低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁疗效观察

　　作者：王培芝,王巍,徐维维,王翠平　　作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院神经内科

　　【关键词】 医学模式

　　随着医学模式由生物模式向生物心理社会模式的转变，人们对健康提出了更高的要求，脑卒中后抑郁的治疗日益受到重视。由于脑卒中患者年龄较大，无法忍受长期应用抗抑郁药引起的肝、肾功能损害，胃肠道反应，停药后“反跳”等副作用，因此，探索一种安全有效的适合老年人的治疗方法显得尤为重要。磁刺激(TMS)由于其安全、无创、无副作用等优点，越来越受到人们的重视，目前国外应用磁刺激治疗抑郁症、老年痴呆、帕金森病(PD)、偏头痛、多发性硬化症等疑难病症，极大地避免了药物和手术治疗的副作用。因此，我科利用经颅低颅重度磁制激(rTMS)对脑卒中患者的抑郁状态进行治疗，观察rTMS对脑卒中后抑郁的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2006年1月至2007年6月我院神经内科住院的脑卒中患者。纳入标准：(1)首次发病的脑卒中患者，经头CT或MRI确诊;(2)汉密尔顿抑郁量表评分≥8分，诊断合并抑郁者;(3)意识清楚，能表达个人意愿。排除标准：脑出血患者;有精神病史及家族史;有癫痫病史;体内有金属性植入物。将符合入选条件的60例患者随机分成2组，每组30例。磁刺激组：男19例，女11例;年龄55～67岁，平均年龄(60±9)岁;平均病程(5.0±2.7)d;对照组：男21例，女9例;年龄53～68岁，平均年龄(61±8岁);平均病程(4.9±2.2)d。2组患者在年龄、性别比、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)。且所有参与试验研究的患者或患者监护人均对该研究知情同意。

　　1.2 方法 磁刺激组：除传统治疗方法外，进行低频rTMS治疗，rTMS应用英国生产的Magstim220型磁刺激仪，圆形线圈，直径9 cm，刺激部位：双侧额叶，刺激方法: 线圈置于左右前额部位并与头皮相切，线圈柄朝后，每个部位每日30次，4周为一疗程。刺激强度：90%的阈刺激强度，场强2.0 T;刺激频率:0.5 Hz。对照组：给予传统的治疗方法并进行假刺激。于磁刺激治疗后2、3和4周分别进行汉密尔顿抑郁评分量表评分，汉密尔顿抑郁量表采用上海惠诚心理测试中心提供的24项抑郁量表，<8分为无抑郁，8～20分为轻度抑郁，>20分为中、重度抑郁。临床疗效根据HAMD减分率来确定:≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～50%为进步，<25%为无效[1]。

　　1.3 统计学分析 采用SPSS 10.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 60例脑卒中合并抑郁的患者全部完成治疗，进入结果分析。磁刺激组30例患者中,痊愈12例，显著进步9例，进步5例，无效4例，总有效率为87%。对照组痊愈2例，显著进步4例，进步5例，无效19例,总有效率为37%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2 2组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较 治疗前2组汉密尔顿抑郁量表评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，磁刺激组的汉密尔顿抑郁量表评分较对照组下降明显(P<0.05)，且随着治疗时间的延长，治疗效果更明显，见表1。

　　表1 2组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较(略)

　　注：与治疗前比较，P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

　　3 讨论

　　TMS即利用一定强度的时变磁场刺激可兴奋组织，从而在组织上产生感应电流的过程。当重复给予刺激时，即称为重复经颅磁刺激，不同频率的重复经颅磁刺激对大脑皮质有不同的调节作用，低频rTMS能引发刺激后皮质下抑制,而高频、低强度rTMS可以增加大脑皮质的兴奋性[2]。近年来，经颅磁刺激技术作为一种无痛、无创的脑皮质刺激方法被应用于神经精神科领域以及一些心理精神疾病的辅助治疗[3]，由于其安全、无副作用等优点，因而越来越受到人们的重视，目前国内外已逐步用于疲劳恢复、神经系统疾病诊断、治疗抑郁症、老年痴呆、PD、偏头痛、多发性硬化症等疑难病症，并取得了较好效果。我们利用rTMS对脑卒中患者的抑郁情绪进行治疗，通过汉密尔顿抑郁评分量表评测及临床疗效判断，发现rTMS对脑卒中后抑郁有较好的治疗作用，为脑卒中后抑郁患者的治疗提供了新的手段。

　　有研究表明，对药物治疗无效的重度抑郁症患者进行TMS，结果发现使用低强度，短刺激有抗抑郁作用，且安全无惊厥等副作用,左前额叶为重复经颅磁刺激治疗抑郁症的最佳部位。Cohrs等[4]报道重复经颅磁刺激能明显延长抑郁症患者快速眼动睡眠REM期，提示重复经颅磁刺激可通过影响抑郁症患者睡眠节律及生物周期而有助于抗抑郁;Strafena等[5]报告在正常人前额部给予rTMS后可以诱发尾状核多巴胺(DA)的释放，TMS皮质运动区可直接兴奋大脑皮质运动中枢，也可兴奋皮质脊髓束以至肌肉的整个运动系统[6]。同时，磁刺激可干预脑梗死后出现的离子失衡，减轻Ca+超载，从而减轻因离子失衡引起的脑组织损害[7]，因此尽早介入TMS治疗有益于患者运动功能的康复[8]，提高日常生活能力，减轻神经功能缺损，从而减轻患者的抑郁状态，提高生活质量。

　　研究结果表明低频RTMS对抑郁症有较好的治疗作用，可作为一种辅助治疗方法，用于脑卒中后抑郁患者的治疗，减少用药，减轻患者的经济负担。有关重复经颅磁刺激治疗的安全性问题一直是研究者关注的焦点。由于采用低频磁刺激，在治疗过程中未发现不良反应，但是对于不同的脑卒中部位，如何选择最合适的刺激强度、刺激频率和刺激脉冲数更有利于脑卒中后抑郁患者的治疗，有待于进一步研究证实。

　　【参考文献】

　　1 张鸿，李玉芝，庞文峰，等.重复经颅磁刺激治疗抑郁症的临床研究.中华物理医学与康复杂志，2005，27：760.

　　2 王晓明，杨德本，喻元凤，等.重复经颅磁刺激治疗重型抑郁症的对照研究.中国临床康复,2004,8:17701777.

　　3 PascualLeone A,Vallssole J,Wassermann EM,et al.Responses to rapid rate transcranial magnetic stimulation of the human motor cortex.Brain,1994,117:847858.

　　4 Cohrs B.Highfrequency repetitive transcranial magnetic stimulation delays rapid eye movement sleep.Miscellaneous Article Neuroreport，1998，9:34393443.

　　5 Strafelna AP,Pans T,Barrett J,et al.Repetitive transcranialmagnetic stimulation of the human prefrontal cortex inducesdopamine release in the caudate nucleus.Jneurosci，2001,21:1.

　　6 朱镛连.脑的可塑性与功能再组.中华内科杂志,2000,30:567568.

　　7 郭风劲,李新志,许涛,等.磁刺激对脊髓神经组织损伤的早期保护作用.中国康复,2001,16:46.

　　8 金鑫，吴小未，王俊芳，等.经颅磁刺激在脑梗死患者运动功能康复中的效果.中华医学杂志，2002，82：536.