38例门静脉高压症合并胆囊结石患者的治疗体会

　　作者：排组拉沙拉依阿当　　作者单位：新疆医科大学第一属医院肝胆包虫外科， 新疆 乌鲁木齐

　　【关键词】 肝硬化

　　近年肝硬化门静脉高压症患者胆囊结石的患病率逐渐上升[1],其手术的危险性较无肝硬化者显著，目前对此类患者实施门静脉高压症手术的同时是否同期处理并存的胆囊结石，尚不明确。本文对我院2000年1月～2007年7月收治38例门静脉高压症合并胆囊结石患者的临床资料进行回顾性分析，确定行门静脉高压症手术时合并胆囊结石的处理方法，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2000年1月～2007年7月共收治需手术治疗的由肝硬化引起的门静脉高压症患者157例，合并胆囊结石38例，其中男性22例，女性16例，年龄32～65岁，平均47.5岁;肝功能Child 分级A级17例,B级15例,C级6例。

　　1.2 治疗方法 30例患者一般情况尚可，Calot三角区炎症反应较轻,故行脾切除和贲门周围血管离断术的同时切除胆囊。8例患者一般情况较差，Calot三角区炎症反应重，解剖界限不清，未行胆囊切除术，仅行脾切除和贲门周围血管离断术。其中肝功能B级5例，2例术中因炎症反应重，出血多，行胆囊造瘘术;其余3例给予保守治疗;术后随访3个月～1年，上述5例病人均行二次胆囊切除术,肝功能C级3例未行胆囊切除术。

　　2 结果

　　本组38例病人中肝功能Child 分级A级患者术后全部治愈;B级15例中，10例行同期手术，其他5例术后3个月～1年内行二次胆囊切除术，术后恢复良好;C级6例中3例行同期手术，其中2例术中胆囊床大出血，平均出血量约1 500 ml,术后死亡，1例手术成功，术后出现腹水，剩余3例正常胆囊炎发作，均经保守治疗缓解。

　　3 讨论

　　近年肝硬化门静脉高压症患者合并胆囊结石的发病率明显增高，其发生率可达28.1%～30.8%，较无肝硬化合并胆囊结石发生率(7.26%)高，为正常人的4～5倍[1，2]。李楠等[2]报道肝硬化患者合并胆囊结石发生率较正常人高2倍，且肝功能受损害程度及病程长短可影响合并胆囊结石的发生率。Cont等[3]对1 010例肝硬化病人的资料进行分析，发现肝功能Child B和C级病人胆囊结石发生率明显高于肝功能Child A 级病人，张建新等[4]认为可能与下列因素有关：(1)肝脏病变导致胆色素代谢异常;(2)脾功能亢进所致慢性溶血;(3)胆囊排空障碍，胆汁淤积;(4)胆道感染。在行脾切除和贲门周围血管离断术的同时一期切除胆囊结石是需要认真对待的问题,2种手术同期进行时避免日后胆囊炎发作再生手术，同时节省了医疗资源，降低了病人的医疗费用。对于有症状或胆绞痛正常发作的病例，不能过分强调手术的危险性，在肝功能允许的情况下在进行门静脉高压症手术的同时处理胆囊结石，应尽量减少急诊和二次手术机会。对于门静脉高压症病人行脾切除和贲门周围血管离断术时是否同时处理无症状胆囊结石至今仍有争议，李志伟等[5]认为可同时行预防性胆囊切除，并不增加术后病死率和并发症发生率。在进行脾切除和贲门周围血管离断术前根据病人的肝功能Child 分级和全身情况可以初步判定是否需要同期手术。本组资料显示：肝功能Child A 级的17例病人全身情况良好，同期进行胆囊切除术均治愈且未影响病人的恢复时间。门静脉高压症合并胆囊结石与非门静脉高压症的胆囊切除术病人相比有其特殊性。门静脉高压症的病人全身情况差并且肝功能Child C 级患者肝功能障碍，尤其凝血功能障碍，易发生出血;肝脏体积缩小，使胆囊随肝上移，位置深在，手术显露困难;门静脉高压使内脏血流处于高动力循环状态，肝门区往往有大量侧支血管，胆囊周围及胆管周围有明显静脉曲张，胆囊肿大，且多嵌入肝实质内;Calot三角区常有纤维化，炎性水肿，组织脆弱，已发生撕脱，出血。故此类病人手术危险性大，并发症多，手术死亡率达7%～26%[6]，所以肝功能Child C 级患者不适合门静脉高压、胆囊切除的同期手术。本组资料显示：肝功能Child C 级患者同期手术3例，其中2例术中胆囊床出血，平均出血量约1 500 ml，术后2例均死亡;1例手术虽然成功，但术后出现腹水，恢复时间明显延迟;另3例给予保守治疗。肝功能Child B级的门静脉高压症合并胆囊结石患者为有效地预防术中术后并发症，处理上应遵循如下的原则：(1)选择合适的病例，术前正确评价和维护患者的肝功能及肝储备能力;(2)选择合适的手术时机及手术方式，不要过分强调一次切除胆囊;本组肝功能Child B级15例患者中10例因术前肝功能较稳定，术中见Calot三角区炎症反应较轻，行门静脉高压症脾切除和贲门周围血管离断术同期胆囊切除术。剩余5例随访，其中2例术中因炎症反应重，出血多，行胆囊造瘘术;其余3例给予保守治疗。术后随访3个月～1年上述5例病人均行二次胆囊切除术，术后恢复良好。综上所述，肝功能Child A级的病人可以同期手术，肝功能Child C 级者不适合同期手术，肝功能Child B级者应“个体化”处理，根据病人的实际情况选择合理的处理方式。

　　【参考文献】

　　[1] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 下册.第11 版. 北京：人民卫生出版社,2002 .1893-1899.

　　[2] 李 楠，丁光辉，周国庆 .肝硬化病人胆囊结石的外科处理方法[J]. 腹部外科， 2006,1(2)：88-90.

　　[3] Cont D, Frquelli M, Fornari M, et al. Close relation between cirrhosis and gallstones[J].Arch Inter Med,1998,159：49-52.

　　[4] 张建新，程国祚，杨国红，等.肝硬化对胆道结石手术的影响与治疗体会[J].肝胆外科杂志，2000，8(1)：46-48.

　　[5] 李志伟，常伟华，孙文兵.肝硬化门静脉高压症合并胆石症34例外科治疗体会[J]. 中国普通外科杂志,2004,13(1)：54.

　　[6] 郭振武. 实用胆囊外科[M]. 天津：天津科学技术出版社,1996.225-227.