心脏瓣膜置换术后腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理

　　作者：牛伟亚,塞尔,力木　　作者单位：新疆自治区人民医院　微创外科、疝和腹壁外科　(新疆 乌鲁木齐 830001 )

　　【关键词】 心脏瓣膜置换术 腹腔镜胆囊切除术 围手术期处理

　　腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)已经成为治疗良性胆囊疾病的金标准[1]。但心脏瓣膜置换术后LC病例较少。1994年—2009年我院对31例心脏瓣膜置换术后合并结石性胆囊炎者行LC均获成功，总结报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　我院1994年—2009年共收治31例心脏瓣膜置换术后结石性胆囊炎患者，其中慢性27例，慢性急性发作4例。男21例，女10例。年龄45～70岁。心功能Ⅰ级10例，Ⅱ级17例，Ⅲ级4例。二尖瓣置换术16例，主动脉瓣置换术8例，联合瓣膜置换术7例;机械瓣膜4例，生物瓣膜27例。LC术距心脏瓣膜手术2～12年。均为择期手术。

　　1.2　围手术期处理

　　术前询问有无出血史(牙龈出血、咳血、黑便、血尿、皮肤出血斑等)，检查尿常规和凝血酶原时间(PT)。择期手术者术前24～48 h停服华法令，每天检查1次PT。术前常规进行心脏多普勒超声检查，了解心脏大小、左室射血分数，请心脏内、外科会诊，了解心脏功能情况;请麻醉科医师会诊做好围麻醉期准备;通知外科ICU。围手术期给予头孢2代以上抗生素预防感染，调整水电及酸碱平衡措施。术后第2天恢复术前口服华法令剂量。根据PT水平，调整华法令用量至PT平稳。术后每日监测PT和腹腔引流量及性质。术后无出血不给予止血药和维生素K1。

　　1.3　手术方法

　　患者采用全身麻醉。取仰卧位，常规四孔法。2008年之前26例患者采取低流量(1 L/min)、低气压(6～8 mmHg)及间断气腹法， 2008年后5例患者采用免气腹手术。术中操作避免钝性分离，以免创面出血或渗血;对可见血管均采用钛夹钳夹止血，较细血管以电凝或对血管骨骼化止血;如果创面渗血较多，术中可以输新鲜全血。术毕常规置橡皮引流管于胆囊床附近，根据引流情况，在24～48 h内拔除。

　　2　结果

　　31例心脏瓣膜置换术后患者LC全部成功，无围手术期死亡，未发生腹腔内出血及伤口渗血，无胆汁漏，伤口全部一期愈合，术后恢复抗凝顺利，1～2 d内PT恢复至手术前水平。住院时间7～15 d，平均11 d。术后随访1～12年，2例患者因心脏原发病术后1年死亡。

　　3　讨论

　　心脏瓣膜置换术患者发生结石性胆囊炎行LC时，应尽量择期手术而避免急症手术。严重心功能不全者术前先将心脏功能调整至Ⅲ级以下，以增加手术的安全系数，一般左室射血分数不小于50%。因心脏瓣膜置换术患者长期应用华法令等抗凝药物，术前调整抗凝药物用量是关键[2]。为防手术创面出血和渗血，择期行LC术前需停服华法令1～2 d，使PT恢复正常或接近正常水平;急诊手术者则需术前2 h静脉注射维生素K1 20 mg逆转抗凝[3]。由于香豆素类治疗并发出血最早出现的症状是血尿[4]，故术前应强调尿常规检查。LC手术的CO2气腹可以使膈肌升高，肺的顺应性受限，部分CO2入血可能造成高碳酸血症，这些因素对心脏瓣膜置换术的患者影响尤为明显。因此，调整气腹的压力及流量十分重要。我们对心功能Ⅱ级以下心脏瓣膜置换术的患者采用低压、低流量，对心功能Ⅲ级患者选用间断气腹方法或免气腹法，以减少气腹对呼吸循环的影响。心脏瓣膜置换术患者LC术后第2日即可恢复华法令术前用量，一般在用药48 h后便能恢复至术前抗凝治疗的水平。

　　【参考文献】

　　[1] 曹强，季福，李可为.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J]. 中国现代普通外科进展，2009，12(8)：713-714.

　　[2] 于文庆，张成，阿里木.心脏瓣膜置换术后腹腔镜胆囊切除术的临床处理[J]. 中华肝胆外科杂志，2006，12(4)：274-275.

　　[3] 梁杰雄，伍冀湘，邱立新，等.心脏瓣膜置换术患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理[J]. 中华普通外科杂志，2002，17：442.

　　[4] 蔡用之，主编.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].北京：人民卫生出版社，1986：458-470.