连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎26例体会

　　作者：邓清,李密,李明忠,邓世红,田夫　　作者单位：433300湖北荆州，长江大学医学院附属一医院 荆州市第一人民医院普外科

　　【摘要】 目的 探讨连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的经验。方法 在常规治疗的基础上采用CBP治疗26例SAP。结果 26例中23例治愈，2例死亡，1例因脑死亡放弃治疗。结论 CBP能改善和维持SAP患者重要脏器功能，对SAP有较好的治疗作用。

　　【关键词】 连续性血液净化;重症急性胰腺炎

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是外科常见的急腹症，其早期就可迅速导致休克，尤其是急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征(multiplorgan dysfunction syndrome MODS)，常危及生命。故其病情凶险，病死率高。近年来随着人们对SAP认识及非手术治疗技术的进步，使得SAP的治愈率大大提高，但仍有20%～30%的患者因MODS而死亡。近几年我院通过应用连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗SAP取得了较好的效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2004～2007年我科SAP病人26(男11，女15)例，年龄28～72(平均44)岁。26例均符合中华外科学会胰腺外科学组的临床诊断及分级标准[1]。发病原因：胆道疾病17例，暴饮暴食或饮酒3例，ERCP 1例，高脂血症2例，原因不明3例。26例中合并急性肾功能衰竭16例，中毒性心肌炎5例，急性呼吸窘迫综合征4例，中毒性脑病2例，消化道出血7例。

　　1.2 常规治疗 采取充分的液体复苏，禁食，胃肠减压，质子泵抑制剂，胰酶抑制剂，使用抗生素，深静脉及肠内营养支持治疗。3例行鼻胆管引流，4例行无创机械通气，上腹部外敷芒硝，清胰汤方剂加生大黄胃管注入。

　　1.3 CBP治疗 起病早期1～3 d內施行。采用Seldinger技术行股静脉插管建立血管通道，使用Braun Diapact CRRT机，建立体外循环。置换液由我院自行配置，用3升袋现配现用。置换液输入速度为1.0～2.0 L/h，以前稀释方式输入。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，每日超滤量在500～1 500 ml。采用低分子肝素钠抗凝，有出血或出血倾向者不用或酌减用量。治疗模式采用高容量连续性静脉—静脉血液滤过(HVCVVH)模式，血流量为100～200 ml/min。持续时间≥6 h/d。治疗时间3～5 d。

　　1.4 观察指标 观察治疗前后体温、呼吸频率、血压、心率、尿量、电解质、血气分析、血常规，及腹痛、腹胀及精神症状。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS10.0软件，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　26例中23例治愈，2例死亡，1例因脑死亡放弃治疗。 治疗前后生命体征的变化，生化指标的变化。经CBP治疗后病人自觉症状(腹痛、腹胀、烦躁等)有所缓解，体温、呼吸频率、心率及尿量明显改善，电解质及酸碱失衡得到纠正。血淀粉酶、HCO3、PaO2、AST、CO2CP及血清白蛋白均明显降低，与治疗前比较差异具有显著性(P<0. 05)。CBP治疗前后生命体征的变化  CBP治疗前后生化指标的变化

　　3 讨论

　　过去认为的“胰腺自身消化”理论已不能完全解释SAP的发病机制，1988年Rinderknecht提出了“胰腺炎白细胞过度激活”学说[2]。根据这一学说，通过吸附清除过度表达的炎性因子和内毒素，并阻断其“瀑布效应”，预防和早期干预全身炎症反应综合征(SIRS)的发展，成为预防和治疗SAP合并MODS的可能途径。现认为SAP是一种伴有SIRS的严重急腹症，其可产生大量的TNFα、IL1β、IL6、IL8、心肌抑制因子等。多种细胞因子“瀑布样级联反应”，最终导致全身过度炎症反应。这些抗炎因子一方面限制了炎症的过激发展，另一方面也抑制了免疫功能，可形成代偿性抗炎反应综合征(CARS)， SIRS和CARS状态同时或序贯出现，不仅造成了自身损伤，也降低了对外界打击的反应性。越来越多的证据表明炎性细胞因子在SAP发病过程中发挥着重要的作用[3]。

　　CBP是采用低阻力、高效能滤过器,以缓慢和连续的溶质和水清除为特点的一组血液净化方法的总称。不仅有利于维持内环境和血流动力学稳定，还可以达到较大的清除总量，为进一步治疗创造条件和争取时间。CBP可随时调整液体平衡，保证脏器得到足够灌注，改善预后。通过对置换液中电解质成分的调整,可纠正患者电解质和酸碱平衡紊乱。现在的观点认为胰腺炎的过程是整个免疫的失调，面对庞大的炎症因子网络，治疗重点是恢复免疫稳态。连续性血液净化治疗不针对单一炎症介质，而是通过非选择性地清除血液循环中过度表达的促炎和抗炎因子，降低其峰浓度，下调整个炎症反应[4]。

　　本研究结果表明，CBP用于治疗SAP，有助于改善病人的体温、心率、呼吸频率和动脉血氧分压等指标，使得病人的免疫功能紊乱、水电解质平衡失调、多系统器官功能障碍得以缓解。需要注意的是，CBP除能清除炎性因子以外，也同时滤出了血中的部分小分子量营养物质，如葡萄糖、维生素、微量元素、矿物质、蛋白、氨基酸等，因此必须早期给予补充必要的营养物质。

　　【参考文献】

　　1 中华外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志,2001,21(9):513514.

　　2 Rinderknecht H.Fatal pancreatitis：a consequence of excessive leukocyte stimulation[J].Int J Pancreatol,1988,3:105112.

　　3 冯利平，张玲.连续性血液净化在重症急性胰腺炎的前景[J].国际移植与血液净化杂志2006,4(1): 1113.

　　4 祝伊琳.连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎的进展[J].国际移植与血液净化杂志，2007,5(2): 14.