开腹胆囊切除术中胆管损伤的防治（附48例报告）

　　作者：李和平,雷德文,曾仁红　　作者单位：大冶有色总医院阳新丰山分院，湖北 阳新

　　【关键词】 胆囊

　　开腹胆囊切除术中胆管损伤较难处理，处理不当，将影响到患者生存的质量。我们就1996～2008年本院及阳新县人民医院发生此并发症的48例病人的临床资料作一回顾性分析，旨在尽量避免此种并发症的发生。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　在1996～2008年，我院及阳新县人民医院有2200人因胆囊炎、胆结石或胆囊息肉、胆囊癌而行手术。临床表现主要为反复发作的右上腹或剑突下胀痛不适，有时伴随右肩部放射性疼痛。病史半年至6年不等。221例急诊手术，110例合并有心血管等方面疾病。全部病例均经过B超确诊。本组48例有胆管损伤的病人中，术中发现16例，术后发现32例。其中术后急诊手术4例，为术后即逐渐出现并加重的黄疸，考虑为急性梗阻性黄疸，术后证实为胆总管误扎。另28例为术后反复发生右上腹胀痛、发热、黄疸，经保守治疗迁延不愈，经作B超、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)或ERCT(纤维十二指肠镜，逆行行胰管造影)才确诊为胆管狭窄所致。

　　1.2 手术方法

　　对48例胆管损伤的病人，5例行胆管对端吻合术，4例行胆管十二指肠吻合术，胆管修补+T管引流18例，胆管空肠RY吻合20例，1例是由于胆管被缝扎引起，遂拆除缝线。

　　2 结 果

　　本组2200例胆囊切除术，发生胆管损伤的有48例，占2.1%。在本组48例中术中发现的仅16例，32例为术后引流不畅、黄疸和B超或PCT及ERCT等方法确诊。本组48例手术病人发生胆管损伤处理方式和再手术的关系如表1。表1 48例手术病人发生胆管损伤处理方式和再手术的关系

　　3 讨 论

　　胆囊切除术中产生胆管损伤是指术中对胆管的直接损伤，不包括术后继发的如炎症、感染等引起的胆管炎所致狭窄。胆管损伤以胆总管常见，胆管一旦损伤给修复带来很大的困难。术中及时发现作胆管修复或胆道重建的效果较满意，而在术后发现进行手术的再手术率较高。为减少再手术率，胆管损伤做到无张力的细致吻合，确保无胆漏及术后长时间的胆管内支撑(超过6个月)是成功的关键。修复方式的不同亦影响再手术率，本文显示以胆管修补十T管引流效果最好。胆管修补的方法有多种，常用的是利用胃壁修补、空肠壁修补及圆韧带修补或直接缝合等。对无法修补的选择胆肠内引流。无论哪种修补方地都必须尽可能达到：①通畅引流防止狭窄;②防止返流。目前胆总管十二指肠侧侧吻合，因返流严重，已被淘汰。间位空肠胆管十二指肠吻合术虽符合生理，利用空肠的蠕动方向可减少并防止返流，不存在盲袋。而胆管空肠的RouxenY吻合是目前应用最多的防止返流最好的内引流术式。利用空肠游离性较大的特点，可进行肝门、肝内胆管与空肠的吻合，目前最佳的术式是第1步：在十二指肠空肠以下25cm切断空肠远端与胆道吻合。第2步：在胆道输出段空肠25～30cm的对系膜作空肠端侧半周吻合，两段空肠浆肌层缝合口之间加作一段5cm以上往下套入远端，再将浆肌层作吻合，此步可进一步防止返流。至于胆管损伤进行手术修复后再出现的胆管狭窄因感染、黄胆，可出现胆汁性肝硬化及(或)硬化性胆管炎，故应尽早手术。这种手术因胆管口径细，工作难度较大，在上述Rouxeny吻合的基础上，需作胆道空肠扩大吻合：即剖开胆管或肝管使吻合口径达5～6cm与空肠行侧侧吻合，常规放置T管支撑6个月以上。

　　总之，对开腹胆囊切除术必须高度重视。胆囊切除术虽然不十分复杂，但风险很大，一旦发生严重并发症，应立即停止手术，细查损伤，必要时扩大切口、更改麻醉、邀请术中会诊，求助于更有经验的同道参与手术，以求最好的补偿效果。