经皮穿刺置管引流或抽吸治愈胆漏的临床应用

　　作者：徐敏,李小琴　　作者单位：南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏 常州 213003

　　【摘要】目的：评价采用经皮穿刺置管引流或多次抽吸的方法治疗胆漏。方法：对各种原因发生的胆漏36例，在超声引导下经皮穿刺，置入引流管或多次抽吸治疗胆漏。结果：36例均在3 d～8 d治愈，平均约5.4 d，无1例并发症。36例中21例行置管引流方法，15例行多次抽吸方法。结论：经皮穿刺置管引流或多次抽吸治疗胆漏的方法安全可靠，缩短了治愈时间，免除了再次手术的创伤，且方法简单易行。

　　【关键词】 超声引导;置管引流;治疗胆漏

　　Catheter Drainage or Aspiration for Bile Leaks

　　XU Min,LI Xiao-qin

　　(Changzhou No.2 People's Hospital Affliated to Nanjing Medical University,Jiangsu 213003,China)

　　Abstract:Objective To explore the way of treating the bile leaks with percutaneous catheter drainage or aspiration by B- ultrasound guidance. Methods 36 cases of various bile leaks were treated with percutaneous catheter drainage or aspiration. Results In middle of 36 cases, 21 were given percutaneous catheter drainage and 15 were aspirated many times. They all were cured, without any complications, within 3～8 days and 5.4 average days of healing. Conclusion The above-mentioned treatment has such advantages as safety, simplicity, and no injury of operation and a short time of healing.

　　Key words:B-ultrasound guidance;Catheter drainage;Treatment of bile leaks

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　从2004年9月至2007年6月，对各种原因发生的胆漏患者36例采用经皮穿刺置管引流或多次抽吸的方法治疗，其中男性21例，女性15例，年龄36岁～68岁，单纯性胆囊切除术9例;胆囊切除加右肝内胆管结石切除3例;胆囊切除加左肝内胆管结石切除4例;胆囊切除加胆总管结石取石及探查7例;胃大部切除术4例;胰腺部分切除术5例;肝移植加胆囊切除3例;肝肾移植加胆囊切除1例。患者术后出现腹痛或发热时行超声检查，发现上腹局限性积液，积液直径为3.5 cm～16 cm，诊断为腹腔局限性包囊性积液，决定在超声引导下经皮穿刺置管引流或抽吸。

　　1.2 仪器和方法

　　使用超声仪SSA-1200型、PHILIPS-HD11型。置管引流有两步置管法和一步置管法。两步置管法也就是Seldinger后插管法[1] 。体操作是：避开重要脏器，选好穿刺点，常规消毒后局麻下，将皮肤切开约1.0 cm小口，以免皮肤阻力大，阻碍塑质软管的进入，或使较软的塑质管前端与金属针剥离回缩。在超声引导下，取18 G×200 mmPTC穿刺针，角度5度～15度，慢慢刺入积液囊中央，退出针芯，抽吸出内容物为淡黄色液体后，顺穿刺针套进入直径0.038 in×45 cm导丝，在超声下观察导丝已进入囊腔打圈即拔出针套。循导丝进入扩张管，依次扩张皮下、肌层、腹膜、腹壁全层通道，然后沿导丝置入8 Fr×300 mm或7 Fr×300 mm引流管，调整至最佳引流位置，将引流管用缝线固定于皮肤，引流管末端连接负压袋。一步置管法：在皮肤切开小口处，在超声引导下将7 Fr×300 mm的套管针外导管连同穿刺针一起刺入囊腔中央，然后拔出针芯，抽出液体证实套管针已在囊腔内，再拔出针套，推进软导管即可。以后注意每天观察引流物的性状及数量，待引流管无液体流出再进行超声检查，检查局部已无积液即可拔管。置管的方法一般适用于积液量多、囊腔较大的患者或抽吸一次后第三天复查发现积液增多较快的患者。对于积液量少，直径<5 cm或患有糖尿病易继发感染的患者，可采用经皮穿刺抽吸的方法，用18 PTC穿刺针一次性抽吸干净，穿刺后第3天作超声复查，必要时可重复上述穿刺。

　　2 结果

　　本组36例其中21例行置管引流方法治愈，其中3 d 1例，4 d 4例，5 d 10例，7 d 4例，8 d 2例，平均约5.4 d，15例行多次穿刺抽吸方法治愈。其中，抽吸一次4例，抽吸2次7例，抽吸3次4例。由此我们认为，经皮穿刺置管引流或抽吸适用于各种原因的胆漏。由于保证了通畅的引流，及时排除积液，使胆漏很快痊愈，无1例并发症，避免了再次手术的创伤。

　　3 讨论

　　穿刺成功的关键技术之一是穿刺点的定位和进针路径的选择。进针点的选择要对解剖和重要结构仔细观察，避开肋骨、大血管、肠管等重要脏器。采用手指压或用末端平整的金属针压体表的方法定位，对定位进针路径是很有帮助的[2] 。 穿刺的成功与有效的实时监视超声导向穿刺的过程是关键技术之二。由于方向与声尖夹角往往很小，探头较难接收到穿刺针的回声，所以在实际操作中，经常发生不能显示针尖位置的情况，所以操作中的细节对监视效果有重要影响。从一开始进针就应该能观察到针尖，如果观察不到，不能盲目进针，应在继续进针以前调整穿刺针位置，可采用3 mm～5 mm的小幅度反复快速提插穿刺针牵动针周围组织运动而帮助显示针尖位置，或采用快速抽动针芯，用针芯运动产生回声来确定穿刺针的位置，然后逐渐进针，准确引导穿刺针进入目标。

　　对于胆漏的治疗，过去通常采取再次手术，缝合、结扎或修补胆漏部位，然后行腹腔引流，二次手术增加了病人精神上和肉体上的痛苦，而且带来很大风险，因为胆漏病人往往一般情况较差，容易发生切口感染及其他术后并发症。经皮穿刺置管引流和多次抽吸治疗的方法创伤小，不干扰正常解剖和血供，可在病床进行，方法简单易行，便于掌握，操作安全可靠，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]董宝玮.临床介入性超声学.中国科学技术出版社,1990.

　　[2]胡小韦. 超声导向腹部脓肿穿刺治疗30例疗效分析 [J]. 华夏医学,1999,12(2).