胆总管切开取石联合胆道镜检查胆管一期缝合16例

　　作者：刘勇峰,梅乐园,袁江涛,袁泉　　作者单位：延安大学附属医院　普外科　(陕西　延安　716000)

　　【关键词】 胆总管切开取石 胆道镜检查 胆管一期缝合

　　我院2009年1月—2010年3月对16例肝外胆管结石完成胆总管切开取石联合胆道镜检查及取石，并进行胆管一期缝合，总结报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组16例肝外胆管结石患者中，男5例，女11例;年龄27～68岁，平均年龄43.6岁。胆管原发结石3例，胆囊结石并发胆管继发结石13例;其中合并高血压5例，冠心病1例，糖尿病2例。胆管外径1.0～2.2 cm，胆管结石1～5枚，结石直径0.3～2.3 cm。

　　1.2　术前检查

　　术前行血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂和凝血系列、心电图、胸片、肺功能、腹部B超以及磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等检查。

　　1.3　手术方法

　　患者全身麻醉后，仰卧于手术台。常规消毒，铺手术巾。取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口，依次切开腹壁各层进腹。切开胆总管1.2～1.5 cm，胆道镜配合取石钳一次性取净胆管内结石，合并胆囊结石或胆囊炎时行胆囊切除手术。胆道镜反复3次检查胆总管下端至十二指肠乳头开口以及胆管上端2～3级胆管。结合MRCP分析判断胆管内结石是否完全取净，证实无胆道残留结石后，将直径0.4 mm的乳胶吸痰管经胆总管切口通过十二指肠括约肌置入十二指肠内4～5 cm。经胆道减压引流管尾端注入生理盐水20～30 mL，观察胆总管切口周围有无液体溢漏，证明胆道减压引流管头端的侧孔部分已经进入十二指肠内后，于胆总管切口平面剪断胆道减压引流管，尾端侧方剪一侧孔。以5-0可吸收线在胆总管下角间断缝合1针打结，留单线尾备用;用同一针线从胆总管上角开始距胆管边缘1.5 mm，以2 mm针距连续缝合胆管壁切口至距胆总管下角3 mm处。取输液用头皮针1枚，剪去针头部分，将管体头端经两缝线间隙插入胆总管内2 cm，输液头皮针软管尾端注入生理盐水10～20 mL，观察胆总管缝合缘及针眼有无渗漏。如有渗漏，在渗漏明显处用5-0可吸收线间断缝合局部胆管壁及胆管浆膜组织，再次向胆管注入生理盐水;如无渗漏，取出输液头皮针软管，以5-0可吸收线连续缝合胆管插管缝线之间的间隙后，与备用可吸收牵引线打结。用干净纱布检查胆管缝合处有无胆汁渗漏。网膜孔放置腹腔引流管1根，右下腹次口引出，腹壁固定，依次关腹。术后复查B超有无异常。术后1周B超检查发现胆管内有十二指肠减压引流管者，可在胃镜下取出引流管。

　　2　结果

　　16例患者中13例行胆囊切除、胆总管切开取石联合胆道镜检查及取石，并进行胆管一期缝合;3例行胆总管切开取石联合胆道镜检查及取石，胆管一期缝合。住院时间9～11 d，平均住院8.5 d。5例术后1周内胆总管十二指肠减压引流管自动脱落，经大便排出;余11例术后1周B超检查见减压引流管位于胆总管下段，未脱出十二指肠乳头，胃镜下经十二指肠取出。术后发生切口脂肪液化1例，无胆汁漏、胆管炎、胰腺炎及胆道狭窄并发症发生。

　　3　讨论

　　胆总管探查“T”管引流术至今已有100多年的历史。大多数学者认为，胆总管中放置"T"管能够有效降低胆道压力，保证胆总管缝合处低张力，从而有效预防胆管缝合处胆汁漏的发生[1]。但是，“T”管引流术可以导致胆汁、胰液碱性消化液及大量电解质的丢失，拔除“T”管后存在因窦道形成不完全并发胆汁性腹膜炎的风险，且乳胶“T”管长期刺激胆管壁，胆管内易形成絮状物，可能导致结石形成。

　　本组对肝外胆管结石患者采用胆总管切开取石联合胆道镜检查取石胆管一期缝合，同时放置胆道十二指肠减压引流管的方法，能保持Oddi括约肌功能的完整性，术后恢复快，住院时间短。王毅本等[2]报道，胆总管一期缝合胆汁漏的发生率为10.4%。本组术中放置的胆道减压引流管能有效降低胆总管一期缝合后的胆道压力;对于胆管缝合处的渗漏，采用5-0可吸收线间断缝合修补，加盖胆管浆膜组织，以保证胆道切缘血供良好，严密缝合;对于针眼渗漏，在局部喷洒纤维蛋白胶，从而有效预防胆总管一期缝合后胆汁漏的发生。

　　我们认为，胆总管切开取石联合胆道镜检查胆管一期缝合适用于以下情况：(1)患者胆总管直径≥1 cm;(2)肝外胆管原发或继发性结石，术中能够用胆道镜取净全部结石;(3)患者无胆管炎、胰腺炎疾患，并排除肝内胆管结石、胆道肿瘤性病变;(4)胆道镜取石后，胆总管下端必须通畅。

　　胆道十二指肠减压引流管的放置，为肝外胆管结石患者胆管一期缝合手术提供了安全保障。减压引流管术后能否自动脱落与胆道动力学、Oddi括约肌的功能，胃十二指肠动力有一定的关系。本组16例患者中，5例引流管自动脱落经大便排出，占31.25%;余11例术后1周在胃镜下经十二指肠取出。

　　【参考文献】

　　[1] 姚熙鸣，涂杰.改良胆总管一期缝合术89例报告[J].贵州医药杂志，2009，33(2)：135-137.

　　[2] 王毅本，曾小兵，吴弛，等.胆总管切开探查后一期缝合胆汁漏的临床分析[J].中国普外基础与临床杂，2005，7(12)：351-352.