腹腔镜胆囊切除术致脐尿漏的诊治

　　作者：李敏,苏天省　　作者单位：陕西省凤翔县医院

　　【关键词】 胆囊

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)目前已在各地广泛开展，但LC后脐尿漏罕见，未见文献报道。我科1997年9月至2007年3月LC后出现脐部尿漏3例，均是在采用脐部戳孔一次全层缝合的情况下发生的，2007年3月后改用脐部切口分层缝合，未见有脐尿漏出现。本组共3例，均为女性，分别35岁、47岁和41岁，以慢性胆囊炎、胆囊结石收住院，术前检查无手术禁忌证，择期在全麻下行LC，分别于脐上缘、剑突下右侧、右肋弓下1cm作10mm、5mm、5mm穿刺孔，三孔法完成LC。探查脐部无粘连，大号血管钳撑开脐上缘戳孔，取出胆囊，大号皮针10号丝线手指引导下纵褥式全层缝合脐上切口，最下端缝线穿过脐中心或脐下。例1术后3d下腹壁、腰部及会阴部水肿，脐部干燥，无渗液，追问病史，于生后脐部长期有液体渗出，糜烂，5岁时自愈。考虑脐尿管闭合不全，手术时损伤引起尿漏，留置导尿管后水肿逐渐消退，术后8d拆除脐部缝线，无渗液，2周拔除导尿管，排尿正常，未再出现腹壁肿胀及伤口渗出。例2术后3d，排尿后出现脐部伤口有淡黄清亮水样渗出，尤其在憋尿后渗液明显增加，B超探查盆腔积液最大深度30mm，未见脐尿管。参照例1，考虑为脐尿漏形成，留置导尿管后漏尿消失，术后8d拆除脐部缝线，伤口愈合佳，2周后拔除导尿管，再未有尿液渗出，该例患者既往无脐部渗液及糜烂病史。例3 术后1d出现腹胀，对症处理后缓解不明显，术后2d下床排尿后脐部出现大量淡黄色清亮渗液，平卧时脐部无渗出或有少量渗出，B超示腹腔积液，最大深度57mm，超声引导下腹穿抽出淡黄液，较脐部渗出色稍深，留置导尿后腹胀及腹腔积液减轻至消失，但脐部切口仍有尿液渗出，术后2周膀胱碘油造影示脐尿漏形成，拆除脐部缝线仍有漏尿，手术切除脐尿管后痊愈。例3既往有反复发作的脐部糜烂史，无渗液史。

　　讨论

　　脐尿管是胚胎发育过程中膀胱与脐之间的通道，生后即闭锁，如闭锁障碍可形成各种疾病，临床少见，发生率约1/30万，男性多于女性。LC后脐尿漏少见，文献未见报道。我们开展LC已10年，3 500余例，3例术后出现尿漏，留置导尿管或手术切除脐尿管后愈合。我院LC采用脐上缘戳孔，撑开，并作大的纵褥式全层缝合，针线大部分越过脐下，且例1及例3患者儿童期即有脐部漏尿病史，考虑可能损伤未闭合的脐尿管致尿液渗入腹腔、皮下或切口外所致。LC后脐尿漏未立即出现，而是在术后3d左右发生，分析可能不是因为穿刺锥造成脐尿管大的裂口，而是全层缝合脐部切口时针线穿过残存的脐尿管，1～2d后由于缝线的切割作用使脐尿管裂口逐渐扩大，尿液漏向腹腔、皮下或腹壁外。本组脐部尿漏3例，例1既往有脐部漏尿史，例3亦有脐部糜烂史，提示存在脐尿管显性或隐性病变者行LC时可能形成脐尿漏。例2、例3患者平卧时漏出减少，下床活动或排尿时增加，也提示漏出与腹压或膀胱压力升高有关，更加证明了尿漏的诊断。本组3例均为女性，可能与胆囊结石发病率女性大于男性有关。我们体会LC致脐尿漏的预防应注意以下几点：(1)重视既往病史的采集，以了解有无脐部病史;(2)脐上穿刺时，穿刺锥偏向头侧，防止刺破可能残留的脐尿管;(3)取出标本时脐部伤口适当撑开;(4)脐部伤口缝合时不过多越过脐下或采用仔细分层缝合，可减少LC后脐尿漏发生。我科在2007年3月份以后，改进了脐部切口的缝合方法，腹膜及腱膜近切缘处逐层缝合，未再采用全层远距离缝合，以免损伤残留的脐尿管，脐部缝合方法改进后已进行LC 200余例，无脐尿漏发生。LC术后脐部出现淡黄清亮渗液(尤其是憋尿后明显)或下腹壁、会阴水肿等症状时要考虑脐尿管损伤的可能，病史中如果有脐部渗液及糜烂史等则为诊断提供了更多依据。若同时出现腹腔积液等，应首先排除胆漏及胃肠道损伤等。留置导尿管多可自愈，若持续漏尿，可考虑膀胱造影后行脐尿管切除术。