保胆要积极 切胆要合理

　　作者：顾树南,戴建国　　作者单位：：(上海新科结石病医院、上海胆道疾病会诊中心新科分中心，上海 200051)

　　【关键词】 胆结石;腹腔镜;外科手术

　　对胆囊结石的治疗究竟是切胆还是保胆，在治疗上一直有争论。保胆的说：“一代名医Langenbuch(1882)建立的切胆金标准(gold standard)影响了几代人，为了预防2例胆囊癌的发生而杀掉10万例良性胆囊[1]”，“胆囊切掉了胆总管又要长结石了”。切胆的认为，“保胆取石后结石要复发，治表不治本”，“保胆的弊大于利”。如此争论不休。我们对胆囊结石的治疗既做过切胆也做过保胆，对于不接受手术的患者也进行过中西医结合综合治疗。现在《肝胆胰外科杂志》开辟了争鸣园地，可以畅所欲言。下面谈几点不成熟的建议，旨在抛砖引玉。

　　1 目标应一致 术式可不同

　　21世纪的外科应是完美的外科，微创外科是21世纪外科的升华。我们的目标是对于每一个患者都要力争做到最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最小的瘢痕愈合。我们提倡人文精神(humanism)。在治疗患者时要有人性、理性和超越性。用微创观念来制定手术方案和选择术式。切胆和保胆都是采用外科手术的方法治疗，是治疗方法中的一个较为重要的组成部分，它对人体虽有创伤，但效果明显。无论是切胆还是保胆，它毕竟对患者带来了一定的创伤，使机体产生相应的全身炎症反应，故都应严格掌握手术适应证。做到该切胆囊的就切胆囊，该保留胆囊就保留胆囊。这个“该”字就要把患者当亲人，体现Osler提出的“有害的疾病召唤无害的治疗”观点，把创伤尽量减到最小的程度。Hippocrates曾告诫医生“不要做得过多!”

　　2 除石不宜急 治疗要综合

　　无论是保胆还是切胆，其术后都有个共同保胆的问题。前者是保胆取石，术后要预防胆囊结石的复发;后者是切胆，术后要预防胆管结石再生。要特别强调的是：都要认真去保护肝脏，保持胆汁成分的稳定，预防结石的复发或再生。对于无症状的患者和有轻微症状的患者，有的可能会长期维持原状，所谓“静止结石”，有的也可能会出现症状或加重症状。也有的经过治疗后也会变得无明显症状。对于这个有绝大部分人的群体来讲，保护他们的胆囊是显得格外重要。保胆不仅是要保留有功能的胆囊，更重要的是要保护肝脏，因为胆汁是由肝脏产生的，要让胆囊和肝脏都能保持正常的生理功能，降低胆固醇，维护胆汁内环境的稳定，这些都是非常重要的。

　　有胆囊结石的患者，若无症状，不要因胆囊结石会癌变而盲目去手术。因为若胆囊结石小于5 mm，数量也较少，胆囊收缩功能又好，则这些结石也是有可能会排出的。有些胆囊结石患者，带石一辈子，与结石共存，安然无恙。切胆保胆都是治疗胆囊结石的手术方法之一，各有利弊。在这种情况下，中西医结合综合治疗就显得尤为重要。中西医结合综合治疗胆囊结石是我国的特色，它治疗的效果较好。但零星报道的多，大宗样本报道的少。但它的潜力很大，需要努力发掘，使中西医结合综合治疗在溶石、排石和防石方面发挥更大的作用。

　　3 资料要完整 总结要认真

　　胆道外科的发展史，就是一部不断总结经验、不断吸取教训、不断完善的历史。总结使我们的经验越来越丰富，治疗越来越合理。胆囊结石手术的适应证有的应该修订。在这方面，建议上海市胆道疾病会诊中心组织专题讨论。哪些胆囊结石的患者该切除胆囊，哪些患者该保留胆囊，还有哪些患者该先进行中西医结合综合治疗，要有个规范，循章而行，步调一致，统一行动，便于总结，便于提高。

　　统计是十分重要的，数据应实事求是，不能做假账。我们每隔二年三年就总结一次，温故而知新，不断完善，不断改进，不断攀登高峰。这样，一定会把胆道外科的发展推向一个新的阶段。

　　在外科临床实践中，对一个疾病的治疗，常会因对该疾病的认识程度不一，治疗经验的各异而采取不同的治疗方法。有时甚至会采取截然不同的治疗方法。这时就有可能引发争论，导致公说公有理，婆说婆有理的局面，有时难以裁决。《肝胆胰外科杂志》开辟“争鸣”栏目，给出要争论的问题，请大家来参加讨论，畅所欲言，各抒己见。把问题争得透彻些，这样就有利于医学科学的发展，有利于患者的治疗，同时也有利于提高自己的医疗技术水平。“争鸣”不一定非要争个孰是孰非，事实上，有时也很难说清谁对谁错。美国Varco和Delaney在1976年就写过一本《外科临床实践中的争论》(Controversy in Surgery)。有些争论的问题，争论也已有几十年甚至上百年了，至今也难下个结论。但有些问题，是随着医学科学技术的发展，掌握了疾病发生、发展和转归的规律，争论的问题届时就会不争自明，自然地解决了。