开腹胆囊切除术致胆管损伤23例

　　作者：高鹏,赵艳红,郝卫东,刘伟　　作者单位：1榆林市康复医院综合外科，陕西 榆林 719000，2绥德县医院，陕西 绥德 718000

　【关键词】 胆囊切除术;胆管损伤，医源性;预防;治疗效果

　　1临床资料

　　199205/200612我们行开腹胆囊切除术而发生医源性胆道损伤23(男10例，女13)例. 年龄35~58(平均52)岁. 胆囊结石20例，其中2例为Mirizzi综合症. 胆囊息肉3例. 行急诊手术7例，择期手术16例. 术中发现胆道损伤的15例，术后发现胆道损伤的8例. 15例术中13例发现胆道损伤的表现为漏胆、胆管裂口或双管征，2例关腹前检查发现胆总管被部分结扎. 8例术后早期发现，胆道损伤的表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎. 确认胆道损伤的方法：术后腹腔穿刺4例，腹部B超检查8例，CT检查4例. 损伤的类型:胆管横断7例，胆管壁部分损伤14例，误扎胆总管2例. 本组23例行手术治疗22例次. 胆道修补术11例，其中6例置T形管支撑. 胆管端端吻合术5例. 胆总管、空肠RouxenY吻合术2例. 经B超引导腹腔穿刺引流术4例，其中有1例行二次手术，二次手术行胆管修补术. 误扎2例，均在术中检查时发现，拆除结扎线后重新结扎加逢扎胆囊管并置腹腔引流管，术后无胆瘘和胆道狭窄发生. 本组23例患者均获随访，时间6 mo～15 a. 术后无症状，影像学检查无异常的20例，偶发胆管炎的2例，经常发生胆道感染的1例为胆总管、空肠RouxenY吻合术者.

　　2讨论

　　随着B超的广泛应用，胆囊结石、胆囊息肉诊断率的提高和基层医院胆囊切除手术的广泛开展，所引起胆道损伤的亦有增大趋势. 国内报道开腹胆囊切除术引起医源性胆道损伤率为0. 81%[1]. 临床诊断术中主要表现为胆漏、胆管裂口或“双管征”;术后早期主要表现为胆瘘，胆汁性腹膜炎，进行性胆红素升高;术后后期主要表现为胆道狭窄、梗阻，反复发作的胆管炎，病情严重者可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症和肝肾综合症致多器官功能障碍等. 临床表现结合腹腔穿刺，胆管造影，以及腹部B超，CT，ERCP，MRCP等影像学检查可明确诊断. 胆道损伤的治疗应遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”的基本原则，尽早恢复胆肠通道恒久的完整性和通畅性[2]. 胆管修补要根据情况置胆管内支撑引流. 术后早期发现损伤的8例患者，4例有局限性腹膜炎，伴发烧，经B超、CT检查均显示胆总管无狭窄，局部有积液，在B超引导下行置管引流术;4例有弥漫性腹膜炎，B超检查腹腔有多量积液，腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液体，剖腹探查见有胆管部分损伤，行胆管修补，均放置T形管支撑引流. 术后后期发现损伤的，给予抗感染、保肝治疗. 待B超检查胆总管直径≥1.5 cm时再手术，行胆总管空肠吻合[3]. 本组无术后后期发现损伤的病例.

　　预防发生医源性胆管损伤，我们的体会是：(1)充分认识医源性胆管损伤后果的严重性，提高医师的责任心. 不少情况下，医源性胆管损伤也发生在非常有经验的医师身上，原因多半疏忽大意和过于自信[4]. (2)加强医师基础理论学习，熟悉胆道的解剖变异，重视外科基本功的训练及规范化操作;(3)选择适当的麻醉，使腹壁松弛，保证手术野充分显露;(4)术中正确辨认胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系，做到前三辨、后三辨，检查切除的胆囊有无“三岔口”[5];(5)关腹前检查有无损伤可以提高术中损伤的发现率，对及时正确有效处理胆管损伤有重要意义[6].

　　总之，对医源性胆管损伤，要把避免和预防措施落实在损伤发生之前;一旦发生损伤，把有效及时处理完成在并发症发生之前;在并发症发生之后，把必要的再手术完成在损伤性胆管狭窄形成之前;在损伤性胆管狭窄形成之后，把确定性处理完成在患者发生不可逆的肝脏损伤形成之前[7].

　　【参考文献】

　　[1]崔健，余云. 胆囊切除术并发症—— 一个不容忽视的外科问题[J]. 肝胆胰外科杂志,2000,12(1):5-6.

　　[2]张永杰. 医源性胆道损伤的再手术治疗[J]. 中国实用外科杂志,2006,26(3):173-176.

　　[3]姜洪池，高越. 医源性胆道损伤的不可忽视及其防治策略[J]. 中华肝胆外科杂志,2005,11(3):145-147.

　　[4]田雨霖. 胆囊切除与胆管损伤[J]. 中国实用外科杂志,2005，25(9)：534-535.

　　[5]吴金术. 吴金术肝胆胰外科[M]. 长沙：中南大学出版社，2003：54.

　　[6]刘哲，段卫东，刘永雄. 医源性胆管损伤机制及分类初探[J]. 中华肝胆外科杂志，2005,11(3):161-163.

　　[7]刘永雄. 医源性胆管损伤的再手术[J]. 腹部外科,2003,16(3):136-137.