腹腔镜下胆总管切开胆道镜下取石术38例诊疗分析

　　作者：阮磊,袁利荣,徐新华,张承广　　作者单位：浙江杭州，杭州市余杭区第二人民医院普外科

　　【摘要】目的探讨腹腔镜结合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用技术。提出该手术方式在临床治疗中的可行性。方法对本院2004—2009年来胆石症463例手术中经腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术38例的临床分析。结果 Ⅰ期胆总管缝合的有4例，其余均放置T管引流。中转进腹手术5例，术后残留结石4例，并发胆漏1例。结论 腹腔镜下胆总管切开取石术中胆道镜的使用可有效减少胆道内残余结石的发生。

　　【关键词】 腹腔镜;胆道镜;胆总管切开取石

　　胆石病由于胆道结构存在变异性，故在一些因素的作用下易诱发胆道结石，不乏肝内、外胆管结石,其中胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆结石患者的5%～29%，平均18%[1],治疗上以外科手术为主。腹腔镜下胆囊切除(LC)是治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[2]。本院在成功开展了LC的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(LCBDE),就手术经验及疗效报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组38例中男18例，女20例;男:女为1:1.1;发病年龄18～72岁，平均41.6岁，病程2天～12年。所有手术病例中合并胰腺炎3例、糖尿病3例、肝硬化1例、曾有LC史2例。

　　1.2 症状与辅助检查 以反复右上腹胀痛不适为表现的22例，突发右上腹痛的12例，以皮肤巩膜黄染的4例。B超提示有胆总管结石的24例，其中4例肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管多发结石，CT提示有胆总管结石的8例，其余6例为术中胆道造影发现。所有手术病例术前直接胆红素在19.1～67.2μmol/L,ALT在51～273U∕L，胆总管直径8～27mm。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 器械 德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜及显示器，取石网篮，3-0无损伤带针缝线，胆总管穿刺针、切开刀，纤维胆道取石钳。

　　1.3.2 方法 气管内插管全麻,平卧位头高足低,左倾30°，常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。首先解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹离断。游离胆囊管及胆总管，明确三管关系后，分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管向壶腹部推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，然后靠近胆囊壶腹部上可吸收夹后不切断。用分离钳结合吸引器钝性分开胆总管前腹膜，显露胆总管，部分不明显扩张的胆总管，用细穿刺针抽出胆汁以证实，在胆总管前壁无血管区纵行切开长9～20mm的切口，吸出溢出的胆汁。然后分别用分离钳或取石钳夹取结石，再从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套取结石，嵌顿的结石可用胆道异物钳夹碎或用取石网篮内的金属条磨割后取石，遂后在吸引器头上接一小段硅胶管，插入胆总管内冲吸出剩余部分细碎泥沙样结石。胆道镜观察十二指肠乳头，注水后观察开闭蠕动及有无炎症、狭窄、肿瘤，本组病例中未见胆总管下段严重狭窄和肿瘤。胆总管下段轻度的狭窄，可给予降低腹压后用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对其由细到粗依次扩张。最后经胆道镜复查，胆总管狭窄扩张不理想，炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有多发结石不能取尽时，给予放置合适T管;胆总管下段未见狭窄，无明显充血水肿，明确无残留结石的，采用3-0带针吸收线Ⅰ期缝合胆总管切口。切除并取出胆囊及结石，生理盐水及稀碘伏溶液冲洗腹腔，吸净，腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质与量。

　　2 结果

　　本组38例均顺利完成手术，手术时间90～270min,平均160min，其中Ⅰ期胆总管缝合的有4例，腹腔镜下放置T管引流的有29例。中转进腹手术5例，其中2例因胆囊化脓坏疽胆囊三角纤维化，2例因严重粘连镜下分离困难，1例因胆囊三角区出血难止。胆总管单枚结石14例、胆总管多发结石12例，胆总管泥沙样结石6例，左肝管结石2例，右肝管结石1例，左右肝管结石3例。本组留置T管的病例术后6周均行胆道镜检查，除4例残余结石为已知的肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石，其余均未发现残余结石。

　　3 讨论

　　3.1 目前治疗胆总管结石方法有以下几种 LC术前或术后行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、EST、开腹或腹腔镜对胆总管结石进行处理。近年来EST取石在国内各大医院逐步开展，广泛应用于合并胆囊结石的胆总管结石LC围术期取石，尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总管结石残留患者。因受取石篮大小的影响，胆总管巨大结石及多发结石不易取出，且可能致急性胰腺炎，化脓性胆管炎和胆道出血。传统开腹手术创伤大，患者痛苦大且恢复慢;LCBDE操作简单，可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，具有创伤小，胃肠道功能恢复快，住院时间短等优点[2]。因此该手术被认为是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。文献报道腹腔镜下胆总管切开联合取石术结石清除率达85%～98%[3]。

　　3.2 LCBDE的适应证和禁忌证 作为一项新的手术方法，腹腔镜胆总管探查取石术要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术，国内外均有相继成功手术报道[4]。在开展初期应严格掌握其适应证：(1)胆囊结石合并继发胆总管结石;(2)原发性胆总管结石;(3)原发性或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石;(4)胆管内径﹥8mm，无胆道手术史;(5)肝内外胆管无明显狭窄;(6)胆管内径﹤8mm，手术存在一定的难度和风险属相对手术适应证，应严格把握手术指征，亦有成功报道[5]。有以下情况者仍以开腹手术为宜：(1)腹腔内粘连严重，胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显，而且这些粘连不易在腹腔镜下分离;(2)合并肝内外胆道明显狭窄，此狭窄需手术解除者;(3)有胆囊癌或胆管癌者;(4)肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。

　　3.3 胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况 了解胆管结石的分布、大小、性状和数目，并可了解胆管有无狭窄、新生物等，对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管的结石，可在胆道镜直视下用网篮取石，改变了以往盲目取石，避免胆管探查术中的损伤。目前胆道镜探查胆总管可经扩张的胆囊管和直接经切开的胆总管，由于临床应用受到较多限制，所以本组病例均经切开的胆总管探查。笔者以剑突下切口为胆道镜操作口，此切口应在腹腔镜初步探查胆总管走向后与做单纯LC的切口做相应的调整;胆总管切口的选择以中段为主，牛军等[6]报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3 cm、下方约0.8 cm各有一横行小血管，其间为无血管区，于此处切开胆总管相对安全，有利于双向探查，切开时应注意避免周围组织的损伤;胆道镜插入胆总管时可同时调节气腹压力，均无需器械帮助，可减少胆道镜的损伤。取石的方法除用取石篮、取石钳还有胆道冲洗、挤压与向肠道内推挤等综合手段[7]。Ⅰ期缝合胆总管需掌握严格的指征和熟练的缝合技巧[8]，它减少了因留置T管所致的治疗时间延长，效果颇佳[9]。周全胜[10]指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图完全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的，本组在发现解剖困难和出血难止的情况均果断改开腹手术。残余结石的4例均在术后6周行胆道镜取石。全部病例术后1个月起口服利胆药物，随访3～12个月，均未发现结石复发。

　　腹腔镜胆总管切开探查术的优点显而易见，既可达到常规手术的效果，又具有患者创伤轻，痛苦小，恢复快，并发症少的诸多优点。但是，我们必须充分认识到该技术的开展必须具备成熟的配套技术和熟练的手术技巧，在严格把握手术指征的前提下，它是临床治疗胆总管结石值得推广的手术方式。

　　【参考文献】

　　1 黄志强.胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，1999：332-333.

　　2 王耀东，何协，邱福南，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究.中华肝胆外科杂志，2001，7(5)：301-302.

　　3 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志,2009,1(1):47.

　　4 牛军，牛卫博，张朝阳，等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术：15年经验回顾与展望.中国现代普通外科进展，2007，10(2)：108-111.

　　5 陈安平，赵聪，陈大夫，等.腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石.中国实用外科杂志，2005，25(11)：673-674.

　　6 牛军，寿楠海，胡三元，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究.中华实验外科杂志，1993，10(10)：9-11.

　　7 陈斌，秦仁义，胡明彦.腹腔镜胆总管切开取石方法探讨.腹腔镜外科杂志，2003，8(2)：75-76.

　　8 李立波，蔡秀军，魏琪，等.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究.中华普通外科杂志，2004，19(2)：79-81.

　　9 陈亚进，商昌珍，徐国权，等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究.中国实用外科杂志，2006，26(4)：290-292.

　　10 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展.腹腔镜外科杂志，2001，6：47-49.