胆道术后并发胆汁漏的防治体会

　　作者：单良,冯国栋,连培龙　　作者单位：1 山东省禹城市人民医院　普外科　 2 山东大学齐鲁医院　普外科

　　【关键词】 胆道外科手术•手术后并发症•胆汁漏•预防，治疗

　　胆汁漏是胆道术后常见而严重的并发症，发生率为0.51%～2.4%[1]，可导致胆源性腹膜炎，若处理不当或不及时甚至危及患者的生命。山东省禹城市人民医院1998年3月—2007年5月治疗胆汁漏患者20例，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　山东省禹城市人民医院1998年3月～2007年5月治疗胆汁漏患者20例，其中男9例，女11例。年龄28～75岁，平均年龄48岁。行单纯性胆囊切除3例，胆囊切除胆总管切开取石12例，左肝外叶切除3例，胆肠吻合术2例。胆汁漏发生于术后3～15 d。有不同程度的右上腹痛，腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛;部分患者腹腔引流管有胆汁流出。

　　1.2　诊断　根据近期胆道手术史、右上腹痛的症状及腹膜炎体征，腹腔引流出胆汁或右上腹穿刺抽出胆汁，结合腹部B超等辅助检查确诊。

　　1.3　治疗方法　胆汁漏后立即经T管窦道置入有侧孔的导尿管持续负压引流，并嘱患者半卧位，给予禁食、胃肠减压、抗感染等支持治疗。对经腹部B超证实为局限的早期胆汁漏患者，在B超引导下行腹腔穿刺及灌洗。对保守治疗无效或开始即表现为弥漫性腹膜炎者，立即行开腹手术。

　　2　结果

　　11例患者保守治疗6～9 d后，胆汁引流量明显减少，抬高、试夹、造影后拔除T管，恢复良好;7例保守治疗无效，余2例开始即表现为弥漫性腹膜炎，均行开腹手术后治愈。9例手术患者中，胆囊床毛细胆管或迷走胆管损伤2例，肝断面胆汁漏1例，肝外胆管受损1例，胆囊管残端瘘2例，吻合口缝合过紧过密1例，拔T管后瘘道形成不良及撕裂各1例。

　　3　讨论

　　3.1　胆道术后并发胆汁漏的原因　胆道或T管窦道的连续性或完整性遭到破坏皆可导致胆汁漏的发生。胆道受损可见于以下3种情况：1) 胆囊床毛细胆管或迷走胆管受损而未结扎或未作胆囊床电凝处理[2];2)胆囊管水肿、质脆，结扎不牢或LC术中胆囊管钳夹不全或未钳闭，加之胆总管下端存在梗阻因素，如胆总管下端结石、下端括约肌狭窄，使结扎的线结或钛夹滑脱[3]，导致胆囊管残端瘘;3)局部解剖不清、胆管变异致使错误钳夹胆管，胆囊动脉出血时盲目缝扎止血[4]，细小胆管置入相对粗的T 管，胆管游离过度、损伤滋养血管，缝合时过紧过密使胆管局部血运障碍，均可导致肝外胆管受损。T管窦道不完整见于以下两种情况：1)患者全身营养不良、长期大量应用激素、T管组织刺激性不强或在腹内潜行过长、大网膜未参与窦道的形成，导致瘘道形成延迟、拔管相对过早。T管窦道并非全由T管周围的肠管、大网膜等组织包裹形成，还因异物刺激而引起增生性炎症、异物肉芽肿、胶原纤维增生，最后形成纤维化窦道。硅胶管等对腹腔组织刺激性小的T管，管周肉芽窦道形成时间长且脆弱。2) T管短臂两端粗大、弹性大，胆管缝合过紧过密，拔管粗暴，从而导致瘘道被撕裂。

　　3.2　胆道术后胆汁漏的防治　绝大多数胆汁漏是由于术中及术后拔管操作不细致造成，因而术者细致耐心的操作是减少胆道术后并发胆汁漏的关键。在行胆道手术时，应注意以下事项：1)保持术野清楚，正确辨认Calot三角结构，自胆囊颈向胆总管分离。如牵拉十二指肠时有困难或分离期间出血过多，提示可能分离的是胆总管。对未被了解的结构，如有混淆，应改变肝门视野。2)避免损伤肝外胆管。术中紧贴胆囊壁剥离胆囊能够减少迷走胆管的损伤;仔细电凝胆囊床以免较小的迷走胆管瘘;胆囊切除困难时改行胆囊大部切除术以免损伤副肝管。3)胆囊管残端瘘的预防。夹闭胆囊管的钛夹要确切、可靠，电凝时切忌靠近、接触钛夹;炎性胆囊管残端宜夹闭两枚钛夹，近端稍松，远端稍紧;较粗胆囊管可用多枚钛夹或圈套器处理[5]。对疑有毛细胆管渗漏者可采用术中美蓝试验[6],对渗漏部位进行缝扎。

　　为避免T管窦道不完整，术中操作需注意以下方面：1) T管短臂对侧应纵行剪除部分管壁(1/2～3/4)，长度保留在2.0～3.0 cm，中间不需要做V形切口;缝合胆总管时，T管上下松紧适宜，针距0.2～0.3 cm，不能太密;完成缝合后将T管连接装满水的无活塞20 mL注射器，连同T管摆成垂直位，使注射器水面距胆总管30 cm，观察有无渗漏，对出现渗漏部位补加缝扎。2) T管长臂应取短直距离引出腹壁，固定以防滑脱并做好标记以防误拔;腹壁上的引出口不可过于狭窄，以免拔管时撕裂与腹壁交界处的窦道;引出口远离肝下缘，避免肝脏随呼吸运动影响局部窦道的形成。3)已应用激素者宜尽快停用，维生素A、C及微量元素锌可缓解激素对愈合的副作用[7];对愈合缓慢者加强原发病的治疗，并酌情延迟拔管。4)按抬高、试夹、造影的顺序拔管;拔管前先开放T管30 min，使胆汁流出以减小胆总管内张力;拔管时需负压吸引、持续缓慢、分步骤拔出[8]，拔至腹壁外时，以左手固定T管周围腹壁，以防窦道最薄弱处撕裂。(5)对可能发生胆汁漏者，可先逆行胆道造影，留置导丝于胆道内，拔管后沿导丝放置引流管[9];对难拔性T管，可分数次拔出。T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆汁漏应区别对待：前者尚未形成明显瘘道，胆汁易扩散，需要立即再手术治疗;后者瘘道虽然形成不完全或不牢固，但腹腔内已有粘连，应立即以带侧孔的导尿管经原瘘道插入，给予充分引流后，原瘘口可能会闭合。

　　胆汁漏一旦发生，应给予及时、充分、通畅的引流及抗感染支持治疗。大部分患者经此治疗，炎症可以局限化，待瘘管完整形成后，可逐渐拔管;部分瘘口较大，炎症无法局限化，或即使局限化而引流量一直较大，瘘口无法愈合，此时需要开腹手术，手术方式需根据病变的具体情况选择。

　　【参考文献】

　　[1] 刘德辉，潘端芹，贾振庚，等.胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊组织学的关系[J].中华外科杂志, 1990, 28(9):665-667.

　　[2] 付由池，高志清，等.胆道术后胆漏的原因[J].人民军医，2000，43(9)：518-519.

　　[3] 黎介寿.围手术期处理学[M].北京：人民军医出版社，1993：566-568.

　　[4] 林汉庭，吴丹，施小宇.胆道术后胆漏的原因及防治[J].浙江医学，1998，20(6)：358-359.

　　[5] 王文杰，王磊，师龙生，等.11700例LC的胆漏防治体会[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(1)：70.

　　[6] 孙惠川， 钦伦秀， 王鲁，等. 术中美蓝试验可降低肝切除术后胆漏的发生率[J]. 中华外科杂志, 2005, 43(19): 1291.

　　[7] 姚昌宏.常规拔T管所致胆汁性腹炎26例[J].实用外科杂志，1992，12(8)：417-418.

　　[8] 程拴虎，艾振华，赵晋忠，等.常规拔T管后胆瘘的诊疗体会[J].山西医药杂志，2006，35(6)：539-540.

　　[9] Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et a1.Technique for reduction of bile peritonitis after T- tube removal in liver transplant patients[J]. J Vase Inter Radio，1998，9(6)：986-990.