外伤性肝破裂103例治疗方法的选择

　　作者：黄尚鹏　　作者单位：广西宾阳县人民医院，广西宾阳

　　【关键词】 创伤和损伤，肝，破裂，外科手术

　　我院自2000年1月～2008年8月共收治外伤性肝破裂103例，手术治疗99例，非手术治疗4例，死亡5例，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共103例，其中男76例，女27例，年龄5～69岁，平均43.7岁。①受伤到入院时间：0.5～12h 66例，12～24h 33例，1～4天 4例。②受伤原因：交通事故伤71例，高处坠落伤13例，撞击挤压伤11例，刀刺伤8例。闭合伤95例，开放伤8例。③损伤部位：左肝27例，右肝45例，左右肝多发性破裂31例。④损伤程度：肝破裂的严重程度根据Moore分法[1]：Ⅲ级59例，Ⅳ级37例，Ⅴ级7例。⑤合并伤：合并伤81例，其中颅脑损伤9例，胸部损伤(肋骨骨折、血气胸)17例，肾挫伤4例，脾破裂16例，胰腺损伤5例，胃肠道破裂13例，四肢长骨骨折10例，骨盆骨折5例，膀胱破裂2例。⑥临床表现：103例均有不同程度的腹膜炎症状体征，腹肌紧张83例，腹部压痛及反跳痛以右上腹最为明显;腹腔内积血>1000ml 73例，术前伴休克症状者61例，严重贫血57例;术前CT或B超检查69例，均提示肝破裂及腹腔内积液;腹腔诊断性穿刺阳性91例，假阴性12例。

　　1.2 治疗方法与结果 非手术治疗4例，手术治疗99例，术式根据肝破裂的部位和程度不同而异;不规则肝叶(肝段)切除术45例;肝清创修补术38例;肝左外叶切除术9例，右半肝切除术6例，右三叶切除术1例。非手术治疗4例痊愈，手术治疗死亡5例，其余全部治愈。有1例行肝右叶清创修补术后出血不止，术后出现右侧胸腔积液及低蛋白血症，经过多次胸腔穿刺抽液、保肝、护肝、营养支持等治疗，7周后痊愈出院。1例为肝右后叶裂伤行肝清创修补术后并发胆瘘，引流管通畅，2个月后胆汁排出减少，治愈出院。1例合并脑挫裂伤，术后2天死于脑水肿、脑疝。2例合并下腔静脉破裂、脾破裂，因失血过多，未能及时补充血容量而死亡。1例术后6h死于DIC。1例死于骨盆骨折，广泛腹膜后血肿。全组治愈率为95.15%，死亡率为4.85%。

　　2 讨论

　　2.1 外伤性肝破裂的诊断 　　外伤性肝破裂诊断并不困难，除根据腹部外伤史外，病人出现急性腹膜炎的症状体征，短时间内出现休克，腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，急诊床边B超检查发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断，肝叶、肝段回声不正常时即可诊断[2，3]，该项检查实用、经济、方便。明确诊断后，立即配血、输血抗休克治疗，同时完成术前准备送手术室尽快手术探查。

　　2.2 术式选择 采取肋缘下切口，必要时作上腹部剑突下“人”字形切口，用上腹部专用悬吊拉钩拉开切口，充分显露术野。主要采取以下手术方式：①不规则的肝叶、肝段切除术：适用于有单纯的肝叶、肝段胆管、血管损伤或因肝叶、肝段大片失去血供，无法修复的损毁的肝组织。为明确胆管损伤，应作胆总管切开并通过T形管注入生理盐水来确定[3]。该方法达到了彻底清创、有效止血，切除失活的肝组织、修补裂口和充分引流等肝破裂的处理原则[2,4～6]。本组45例行不规则肝叶或肝段切除术，有5例术后出现膈下积液，7例出现右侧胸腔积液，经穿刺引流，均治愈出院。②肝清创修补术：该方法适用于肝实质呈显芒状破裂者。本组38例采用此术式。清除肝表面失活组织后，部分采用带蒂大网膜填塞或把大网膜覆盖于肝表面后，用肝针作交叉缝合，打结时张力不宜过大，防止缝线切割肝组织。3例术后再次出血而再次手术。1例术后出现胆瘘，2个月后痊愈。③多肝叶、肝段、半肝切除术：本法是有争议的手术方法[3,6]。尤其是右肝叶，是一个病死率高的重大手术。本组1例肝右叶清创修补术后再出血再次手术行右三叶切除术，术后恢复良好，痊愈出院。本组病人无一例发生肝功能衰竭。因此，有以下情形者宜行该术式：a.肝破裂局限于半肝，不易修补;b.有主要胆管和血管损伤;c.无肝硬化或其他肝叶切除术的禁忌证。肝破裂患者，多数原有肝功能良好，行多肝叶、肝段或肝切除术是比较安全的。相反，过于强求的修补术，有可能术后出现胆瘘、出血、肝脓肿等严重并发症。④肝后下腔静脉破裂或肝静脉破裂修补术：肝后下腔静脉破裂是肝脏外科领域最棘手的问题之一。因静脉壁薄而又位于肝实质的深面，显露及修补困难非常大，大多数患者常常因腹腔内大出血来不及抢救而死亡。本组4例合并肝后下腔静脉破裂中有2例抢救成功，2例死亡。目前肝后下腔静脉破裂主要修复方法有：a.全肝血流阻断后进行修补，这是最简单、快捷、确切、可靠的方法[2，4～6]。全肝血流阻断后，经肝正中裂前方切开肝实质，直达下腔静脉进行修补。本组4例采取该法修补下腔静脉，2例获救。张红伟等[5]报道8例，6例获救。经肝后方修补因显露困难，难以操作。b.肝周纱布压迫法[3，6]，此法适用于临近第二肝门或第Ⅶ、Ⅷ肝段等位置较深的损伤或肝后下腔静脉破裂较小的损伤，通过纱布填塞法[6]。大部分病例可自行愈合。也为下一步行肝后下腔静脉修补提供有利条件。

　　【参考文献】

　　[1] Moore EE, Coqbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling: spleen and liver(1994 revision) [J]. J Trauma, 1995,38(3):323-324.

　　[2] 董家鸿.肝外伤的治疗现状[J].中华创伤杂志，2000，16(2)：71-72.

　　[3] 陈学云，颜荣林，杨兴易，等.39例严重肝外伤的院内救治[J].中华创伤杂志，2000，16(2)：78-80.

　　[4] 黄志强.肝外伤治疗观念上的转变[J].中华创伤杂志，2000，16(5)：317-318.

　　[5] 张红伟，薛涣洲，羌清峰.常温下全肝血流阻断处严重肝外伤[J].中华创伤杂志，1999，15(5)：345-347.

　　[6] Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries [J]. J Trauma,1990,30(2):163-169.