腹腔镜胆囊切除术620例报告

　　作者：王世洪,梁厚广,陈飞翔,梁兴义　　作者单位：贵州省长顺县广顺镇中心卫生院，贵州 长顺

　　【摘要】目的：总结腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病的经验。方法：持续硬膜外麻醉或全麻，2002-2007年对620例胆囊良性疾病采用四孔法LC。结果：发现Mitizzi综合征2例，中转开腹。行胆囊大部切除;10例胆囊三角呈冰冻样改变，解剖不清，中转开腹。行胆囊大部切除;余608例顺利完成LC[其中1例：合并腹膜粟粒样结节(结核)，术后病检证]，手术时间：13分钟-1小时50分钟，平时40分钟，术中出血量1-60ml，平均7ml。置腹腔引流管25例，其中双套管引流4例。住院3-27天，平均6天。160例术后随访15天-5年，无胆管狭窄及残余小胆囊、无粘连性肠梗阻发生。结论：腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病可取得满意效果，条件成熟的中心乡镇卫生院也可逐步开展此项手术。

　　【关键词】 胆囊良性疾病,腹腔镜手术

　　腹腔镜胆囊切除术(LC)：切口小，手术时间短，出血少，术后恢复快，并发症少等优点，我院2002-2007年行LC620例，疗效满意，现报道如下：

　　1.临床资料与方法

　　1.1 一般资料：本组620例，男142例，女478例，年龄14-81岁，平均47岁。病程2天-21年。术前全部经B超仔细检查，尽最大限度预防胆总管结石的漏诊误诊。其中急性结石性石性胆囊炎30例，慢性结石性胆囊炎580例，非结石性胆囊炎4例，胆囊息肉样度6例，术前合并高BP病20例，糖尿病10例，寇状A硬化性心脏病6例，胃溃疡2例，十二指肠溃疡3例，术前合并甲减2例，其中合并2种以上疾病10例，其中剖宫手术2例，阑尾切除术2例，部腹探查术2例。

　　1.2 手术方法：采用硬膜外麻醉或全麻，头高脚低15°-20°，手术台向左侧倾15°，可使胃、大网膜、横结肠偏离右上膜，肝以下移，充分显露胆囊三角区，常规四孔法行LC。建立CO2气腹，压力8-15mmHGg(1Kpa=7.5mmHg)。腹腔探查时以脐部为中心，镜身可旋转360°，了解整个腹腔情况：(1)腹腔内有无粘连及肿块。(2)肝、脾大小、色泽及质地。(3)胃十二指肠有无肠梗阻及溃疡。(4)腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血。(5)胆囊大小、炎症及粘连情况。(6)胆总管的直径及胆囊管的位置，肝总管、胆总管(三管)以及胆囊动脉之间的解剖关系。(7)判断能否进行胆囊切除术。切除胆囊：第一助手用冲洗抽吸管抬起肝脏，显露胆囊后，术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部，充分显露肝门部，先确认胆囊管;方法是沿着Hartfmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折，通过将Hartfmann袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全地确认Hartfmann袋与胆囊管叫汇处，以及胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊动脉(4管)之间的解剖关系。当胆囊管完全解剖分离后，在靠近肝总管侧0.5CM处，与胆囊管呈90°钳夹钛夹2板，近胆囊颈部钳夹钛夹1板，胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm，在远近端钛夹间剪断胆囊管。将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头侧端牵引，继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉，对胆囊A不宜剥离的太干净，只要看清胆囊A稍作分离即可，以免因血管细、组织少、钳闭不牢固，至钛夹脱落。胆囊A需钛夹夹闭并电凝切断。处理完胆囊A、胆囊管后，提起胆囊劲部，使胆囊与胆囊床有一定张力，用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床，使胆囊完全脱离胆囊床。分离时的小出血点可用电凝止血，疑为较大血管时应上钛夹。顺行分离胆囊困难时，可作逆行分离。分离胆囊后，用电凝棒灼凝整个胆囊床(注意：不要灼凝胆囊三角区，以防造成胆管等损伤)，然后用NS冲洗胆囊床，有漏胆汁者应查明原因，相应处理。胆囊取除可从脐部戳孔拖出。取出胆囊，根据胆囊有无急性炎症，有无胆汁漏入腹腔，术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管。常规解除气腹，缝合戳孔。

　　2.结果

　　发现Mirizzi综和征2例，中转开腹，行胆囊大部分切除;10例胆囊三角呈冰冻样改变，行中转开腹，术中无法完整切除胆囊，将胆囊前壁切除，电凝烧灼后壁粘膜，行胆囊大部分切除;余608例顺利完成LC;其中1例合并腹膜粟粒样结节(结核)术后病检证实。手术时间：13分钟-1小时50分钟，平均40分钟，术后出库存量1-60ml，平均7ml。置腹腔引流管25例，其中双套管引流4例。住院3-27天，平均6天。160例术后随访15天-5年，无胆管狭窄及残余小胆囊以及粘连性肠梗阻的发生。

　　3.讨论

　　正确认识和对待中转手术，腹腔镜胆囊切除术中由于病变，解剖变异或拔术因素必须中转手术。术者必须认识到，中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举[1]。腹腔镜胆囊切除术后遇有下列情况时需及时中转开腹手术：(1)难以控制的动脉出血。(2)大量静脉出血难以止血，或术野显示不清。(3)发现或疑有胆管损伤。(4)发现或疑有肠管损伤。(5)Calot三角胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者;不能辩认正常解剖关系，或发现有解剖异常者[2]。

　　4.结论

　　在外科医生的不懈努力和探索下，腹腔镜显著的微创优点正不断得到扩展，只要熟练掌握这门技术，充分开发利用其优点，拥有良好的心理素质，掌握好中转开腹时机，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病可取得满意的效果，在中国西部地区，条件成熟的中心乡镇卫生院也可以逐步开展此项利民手术。

　　【参考文献】

　　[1] 秦明放，高德宝，张晓,等.腹腔镜胆囊切除治疗复杂性胆囊结石的评析.中国消化内蒙古自治区镜杂志，1997，14(2)：81-83.

　　[2] 吴德全,韩德恩,张新宇,等.主动中转开腹在腹腔镜胆切除术中的作用.中国微创处科杂志，2001，1(2)：75-76.