脑出血病人血液中铁蛋白水平与预后的关系
发表时间：2012-04-16 浏览次数：686次
作者：张继中,张钦昌 作者单位：河南南阳市第一人民医院神经内科
【摘要】 目的：拟通过观察不同水平铁蛋白的脑出血病人的恢复程度,以寻找可以判断脑出血预后的血清学指标。方法：将134例脑出血病人根据铁蛋白水平分为组，分别观察各组病人神经功能缺损评分的变化，然后将各组结果进行组间对比。结果：血清铁蛋白水平高的病人与低的病人相比神经功能缺损评分恢复的幅度较小，二者相比差异有显著性。结论：脑出血病人血清铁蛋白水平可以作为判断脑出血病人预后的指标。
【关键词】 脑出血,诊断,中国卒中量表,血清,铁蛋白
脑出血是神经内科常见疾病，其死亡率和致残率均较高，严重危害人民的身体健康，如何判断脑出血的预后与转归是临床上的一个难题。近来发现脑内铁离子对神经细胞有毒性作用，另外，脑内的血红蛋白的神经毒性可能是脑出血后的迟发性脑水肿发生的一个因素。铁蛋白是反映体内铁含量的指标，本文拟通过观察脑出血病人的铁蛋白的水平间接观察病人体内铁水平，进而判断脑出血病人的预后。
资料和方法
病例选择：选自我院2006年6月～2007年12月神经内科病房收治的脑出血病人，病人入院后常规检查头颅CT或者头颅MRI进行确诊。并排除以下病例：①有明确的外科手术指征的;②血常规显示中重度贫血的;③近半年来有反复输血史的。符合标准的病人134例，年龄47～78岁，平均年龄58.46±16.34岁;其中男76例，平均年龄57.88±15.54岁;女58例，平均年龄59.40±16.86岁。
方法：入院后行头颅CT证实是脑出血后，距发病时间72小时后静脉抽血查铁蛋白，同时应用中国卒中量表进行神经内科状况评估。检查结果回示后，根据铁蛋白水平将病人分为两组，高于正常组(A组)和正常组(B组)。2周后再次复查静脉血铁蛋白，根据铁蛋白的水平，将A组病人再分为高于正常组(a组)和正常组(b组)，同样将B组也分为高于正常组(c组)和正常组(d组)。同时对病人再次进行神经内科状况评估。然后分析四组病人的神经内科状况的变化情况。
统计学方法：应用SSPS10.0统计软件，计量资料以均数表示，进行t检验，取α=0.05为检验水准，分别观察各组病人中国卒中量表评分的变化。
结果
符合标准的病人134例，入院后距发病72小时的血清铁蛋白高于正常值83例(A组)，正常51例(B组)。2周后，在A组血清铁蛋白高于正常值49例(a组)，正常34例(b组);在B组血清铁蛋白高于正常值的有47例(c组)，血清铁蛋白仍然正常的有4例(d组)。由于d组病人病例数过少，为减少分析误差，我们仅分析a组、b组、c组病人的情况。
从表中数据可以看出，各组病人2周后评分与72小时评分相比，差异有显著性(P<0.01)，提示经过治疗后病人总体上症状有所恢复。另外，组间比较，72小时评分各组之间无明显差别(P>0.10),2周后则出现明显差别，其中a组与b组相比(t=3.31)，b组与c组相比(t=2.97)，均有明显差别(P<0.01)，a组与c组之间(t=1.24)则无明显差别(P>0.10)。
讨论
脑出血系指脑实质内出血，其致残率和病死率均较高，是一种严重危害人民身体健康的常见疾病。脑出血后引起机体和脑组织局部发生一系列病理生理学反应，在血肿周围脑组织形成水肿带，继而引起神经细胞及其轴突的变性和坏死，导致患者生存质量和生活质量下降。脑出血后水肿是细胞毒性水肿和血管源性水肿的共同结果：在早期，主要是由占位效应，由于脑部的解剖特点，巨大血肿可立即产生占位效应，造成周围脑组织损害，这也是对于巨大血肿必须立即手术的原因。另外由于血肿的占位效应导致的周围组织形成缺血带，进而导致周围组织的水肿。急性期过后，由于血块的软化和吸收，此时占位效应明显减轻甚至消失，导致脑水肿的因素主要是局部的代谢产物产生的细胞毒作用和细胞因子的活化后引起的血肿周围组织炎症反应和细胞凋亡。局部的代谢产物主要指红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性，动物实验发现，分别将溶解红细胞和浓缩红细胞经立体定向注入大鼠基底节后，在不同时间测定脑组织水分和离子含量。结果溶解红细胞组在24小时时即出现明显脑水肿;浓缩红细胞组在最初2天内不产生明显的水肿，但3天后脑组织含水量明显增加[1]。这说明红细胞本身并不会引起脑水肿，脑出血后随着红细胞的破坏，局部的血红蛋白蓄积达到一定程度才会造成脑水肿。另有研究证明，将Hb、血红素、胆红素、FeCl2定向注入SD大鼠右侧基底节后，24小时内脑含水量增加;血红素加氧酶(HO)水平在Hb注射后上调，使用HO抑制剂锡-原卟啉(Tin-Protoporphyrin，Sn-PP)后可减轻Hb引起的水肿[2]。从Sn-PP和铁鳌合剂的作用可以推测，Hb在脑水肿中的作用主要是由其降解的代谢产物介导的。红细胞溶解后，铁在脑内可达到很高的水平，脑内铁超载可通过多种途径引起脑损伤，其中公认的途径是通过脂质过氧化反应形成自由基[3]，自由基攻击DNA和引起脑氧化损伤，铁离子易通过接受或失去1个电子改变氧化状态，具有促进氧化应激的作用。这种氧化还原能力使得铁离子能够作为一种催化剂，显著增加活性氧(ROS)，尤其是高反应性经自由基(-OH)的浓度，当氧化超过组织的抗氧化能力时，过多的自由基会导致细胞凋亡;另外，铁离子超负荷可造成Ca2+-ATP酶的氧化失活，从而破坏Ca2+内稳态，最终导致细胞死亡[4]。目前，在动物实验中应用铁鳌合剂(如去铁敏等)作实验性治疗[5]，已显示出明显减轻脑出血后迟发性脑水肿的效应。
血清铁蛋白是反映机体铁贮存的敏感指标，与体内的铁水平相平行，临床上常用于缺铁性贫血的诊断。我们的观察显示，通过观察血清铁蛋白水平，间接判断脑出血后局部铁离子水平，进而可以判断脑出血病人的预后，在临床上有一定的应用价值，值得进一步研究。
【参考文献】
1 Xi G,Hua Y,Bhasin RR,et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage:effects of extravasated red blood cells on blood flow and blood-brain barrier integrity.Stroke,2001,32:2932-2938.
2 Huang FP,Xi G,Keep RF,et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg,2002,96:287-293.
3 Wu J,Hua Y,Keep RF,et al.Oxidative brain injury from extravasated erythrocytes after intracerebral hemorrhage.Brain Res,2002,9(53):45-52.
4 Moreau VH,Castilho RF,Ferreira ST,et al.Oxidative damage to sarcoplasmic reticulum Ca2+-ATPase AT submicromolar iron concentrations:evidence for metal-catalyzed oxidation.Free Radic Biol Med,1998,25:554-560.
5 Masuda T,Hida Y,Aihara N,et al.Oral administration of metal chelator ameliorates motor dysfunction after a small hemorrhage near the internal capsule in rat.J Neurosci Res,2007,85(1):213-222
