急性坏疽性胆囊炎52例临床分析

　　作者：卢现霞 吴玉敬

　　【关键词】 胆囊炎,坏疽性;合并症;外科手术

　　【摘要】 目的 总结急性坏疽性胆囊炎的临床治疗经验。方法 对近6年来收治的52例急性坏疽性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析。结果 52例手术患者中合并各种内科疾患者29例(55.7%)，其中以心血管疾病最多，其次为内分泌疾病、呼吸系统疾病等。本组痊愈50例(96.1%)，死亡2例(3.9%)。结论 急性坏疽性胆囊炎病情重、合并疾病多，手术危险性增加，正确及时的手术治疗和围手术期处理是问题的关键。

　　急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中病情较为严重的一种，除具有急性胆囊炎的一般规律外，还有其病情重、发展快、合并症多等特点，以中、老年人患病多见，如不能及时正确诊断治疗后果严重。我院自1993年9月至2004年7月共收治急性坏疽性胆囊炎52例，经手术等综合治疗，取得良好效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组52例患者中，男17例，女35例。年龄36～74岁，平均60.3岁，年龄大于60岁患者24例(46%)。发病后72 h内入院37例，大于3 d 15例，其中入院时已发病超过7 d 4例。伴有冠心病9例，高血压8例，糖尿病7例，支气管哮喘3例，贫血2例。14例既往无胆道症状。临床表现主要有：剧烈腹痛(32例)、右上腹隐痛不适(14例)或全腹痛(6例)。体温大多超过38℃，39℃以上13例，脉搏在90～110次/min左右。入院时已呈休克状态者5例，伴有黄疸者18例，其中11例伴有胆管结石。实验室检查白细胞均>15×109/L，其中>20.0×109/L 23例。2例急性坏疽性胆囊炎穿孔术前误诊为消化道穿孔，1例误诊为急性阑尾炎。

　　1.2 方法与结果 本组病例中行胆囊切除术者35例，胆囊大部分切除术14例(其中包括胆总管切开T型引流9例)，胆囊造瘘术3例。全组病例痊愈50例，死亡2例。死亡病例发病时间均超过7 d，入院时已呈休克状态并伴严重黄疸。1例合并糖尿病多年，1例因支气管哮喘诱发呼吸衰竭。

　　2 讨论

　　2.1 提高对急性坏疽性胆囊炎的认识 急性坏疽性胆囊炎是一种较为严重的急性胆囊炎，因其发病急、病情重、发展快而又常常合并内科多种疾病，且患者多为中、老年人，机体功能低下，应激反应迟钝，一旦疾病发作病情迅速恶化，出现中毒性休克，胆囊化脓、坏疽、穿孔[1]。年轻患者一般较易诊断，但老年人由于腹肌萎缩，临床体征常不典型，加之老年人多有心血管系统疾病，全身动脉硬化，更易出现胆囊血运障碍而致坏疽[2，3]。其他内科疾病如糖尿病等严重影响机体对急性炎症的抵抗能力，使病情更加难以处理。本组中有2例误诊为消化道穿孔，1例误诊为急性阑尾炎，即是一开始对该病认识不足所致。

　　2.2 早期手术是治疗急性坏疽性胆囊炎的关键 急性坏疽性胆囊炎一经诊断，不论其原因与类型，即应争取早期手术，以防止胆囊穿破或严重毒血症的发生和发展。对已出现中毒性休克或弥漫性腹膜炎的患者，术前应积极准备，以免病情迅速恶化至不可逆转阶段。

　　2.3 正确的术式选择 手术的方式应取决于对患者的全身情况的了解及术中病情变化及胆囊、胆管与周围组织的病理改变及耐受程度。一期胆囊切除、取净结石、解除梗阻、充分引流应为首选治疗。在胆囊坏疽、穿孔的情况下尽量避免胆囊造瘘。伴有胆管梗阻与感染时，除应切除已坏疽的胆囊外，还必须尽最大可能解除胆道内梗阻因素，以减轻肝功能继续受损与毒素吸收[4]。本组中14例患者因胆囊三角组织炎性水肿严重、粘连紧密，胆囊动脉、胆囊管、左右肝管、肝右动脉等解剖结构辨认不请而行胆囊大部切除术。对此类患者而言，此术式具有安全，时间短、出血少、损伤轻，术后并发症少以及可以避免2次手术等优点。少数患者可行胆囊造瘘，以减低胆囊压力，减少毒素吸收，从而为再次手术创造条件。

　　2.4 重视围手术期的处理 急性坏疽性胆囊炎结合临床表现、体征变化及B超、实验室检查等一般可以确诊。但部分老年患者因身体诸多因素的影响和伴随疾病的缘故，常常容易误、漏诊。本组中有3例即因炎性渗出物沿结肠旁沟至右下腹而误为“转移性右下腹痛”诊为急生阑尾炎和消化道穿孔。手术前应对患者有一个足够的认识，既要充分准备，又要争取时间。术前对患者进行心、肺、肝、肾和各项代谢、生化检测，是围手术期处理必不可少的组成部分。对合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系统等疾病均应作相应正确处理。手术中应强调认真和仔细操作的工作作用，避免麻痹大意和过于自负，以免造成医源性胆管损伤。术中应根据具体情况灵活应用顺行、逆行、顺逆结合的方法切除胆囊或胆囊大部切除[5]。对于病情危重出现休克的患者尽量缩短手术时间、减小手术范围，手术力求迅速、简单、有效;另外还应对合并症的治疗以及对术后并发症的预防进行监护。

　　参考文献

　　1 Johnson LB.The importance of early diagnosis of acute acalculus cholecystitis.Surg Gynecol Obstet,1987，164：197203.

　　2 孙育海，叶庆衡.胆囊造瘘术治疗高龄化脓性胆囊炎36例报告.河北医药，2000，22：908909.

　　3 华积德主编.现代普通外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1999.877882.

　　4 梁安林.王海东.周开伦，等.急性胆囊炎急诊手术的利弊.肝胆外科杂志，2001，10：354356.

　　5 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编.手术学全集?普通外科卷.第1版.北京：人民军医出版社，1996.670680、886891.

　　作者单位： 252111 山东省茌平县第二人民医院普外科