皮下空肠盲袢加空肠、胆管RouxY吻合术治疗肝胆管结石及狭窄的体会

　　作者：江西鹰潭，南昌大学鹰潭医院外科

　　【关键词】 肝胆管结石

　　【摘要】肝胆管结石及狭窄的手术治疗，术后有诸多并发症，残石率高，结石易复发，患者常需再次或多次剖腹手术。皮下空肠盲袢加空场、胆管RouxY吻合术较好地解决了这一棘手问题。南昌大学鹰潭医院外科于2000年5月~2007年3月有36例肝胆管结石及合并肝胆管狭窄的患者采用该术式，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 本组36例，男14例，女22例;年龄18~67岁，平均48岁。其中结石位于左肝管11例，右肝管12例，左右肝管均有者13例，合并胆总管结石者6例，合并肝胆管狭窄者26例，均有不同程度的肝内外胆管扩张、肝功能损害。

　　12 手术方法 进腹后显露肝外胆管。再次手术患者沿肝脏面仔细分离，找到肝外胆管。切开胆管在纤维胆镜配合下尽量取尽肝内外胆管结石，冲洗胆管。全部病例切开胆总管上部、肝总管、左右肝管，对肝胆管狭窄患者切开狭窄部直达狭窄上方胆管扩张处为止。对胆管狭窄处整形缝合呈碟状以加大胆管壁宽度，准备与空肠吻合时作为后壁。距Treitz韧带约10~15 cm左右切断空肠，远端关闭成盲袢并以4枚银夹标记。距盲端10~20 cm左右切开空肠对系膜缘4~6 cm与整形后的碟状胆管壁吻合;吻合时采用3-0丝线或可吸收缝线行一层间断缝合，腔外打结。然后将近端空肠与胆支空场行端侧Y型吻合并作人工乳头抗反流。完成带空肠盲袢的空肠、胆管RouxY吻合术。盲袢远端已缝合闭锁，于手术结束前固定于切口皮下，建立一条从皮下至胆道的潜在通道。

　　2 结果

　　手术均获成功。术后引流胆汁20~60 ml/d，经3~6 d无胆汁引出后拔除引流管。36例患者术后恢复良好，无出血及膈下感染病例;肝功异常者渐恢复正常，痊愈出院。28例得到随访1~7年。术后经B超发现结石残留者8例，经皮下盲袢穿刺造影进一步了解结石位置后冲洗或置硅胶管反复冲洗经胆肠吻合口冲出结石2例，做皮下小切口经皮下盲袢用胆镜取石6例。

　　3 讨论

　　肝胆管结石手术后其残石率达30%~93%，因残余结石而再次手术者或多次手术者高达37.1%~74.4%,甚至已行胆肠内引流术者，仍有29%~40%须再次手术治疗[1，2]。各 种抗反流术式临床效果并不理想，甚至导致残石、复发结石的排出受阻，引发急性化脓性胆管炎。皮下空肠盲袢加空肠、胆管RouxY吻合术在治疗肝胆管结石的同时可一并矫正胆道狭窄。本术式为残余、复发结石的诊断与治疗，提供了简捷有效的途径，使残石、复发结石的经腹胆道再手术率大为降低。尤其是胆总管下端开口处有炎症狭窄或Oddi括约肌功能障碍者不能采用游离空肠通道式胆道造口成形术[3],便可采用皮下空肠盲袢加空肠、胆管RouxY吻合术。肝内胆管结石、术后残留结石或再发结石，部分患者的结石可随胆汁经胆肠吻合口至胆支空肠排出，不能排出者可经皮下空肠盲袢穿刺，胆管造影证实结石部位及数量作出相应处理。对位于吻合口附近的结石可行冲洗或置管反复冲洗冲出结石，对于距吻合口较远、较大或冲不出的结石，切开皮下通道即可进入应用胆镜取石，且可反复使用。手术创伤小，局部麻醉即可，几乎不失血，这是其他手术方式难以达到的。连接在胆管造口处的空肠盲袢通道具有一定的容积及向胆道方向的有规律性的肠蠕动，使其具有部分储存胆汁和调节胆管压力、促使胆汁流通的作用[3]。有可能促使小的残余结石、复发结石排出和防止结石的形成。手术适应证：肝内外胆管结石并肝胆管扩张，直径在2cm以上;或肝内外胆管结石并肝胆管狭窄(限1~2级);多发性、泥砂样结石难以取净者。手术注意事项：(1)肝胆管有狭窄时应先切开整形，解除狭窄,狭窄解除不满意者不能行RouxY吻合而行皮下盲袢胆管狭窄成形术[2~4]。(2)空肠盲袢系膜应无张力，以保证肠管的良好血运。(3)空肠与胆管采用一层间断缝合，腔外打结。须保证黏膜的良好对合，针距约3 mm。(4)间置在腹壁与胆管之间的空肠段宜短而直。将空肠的侧壁置于切口皮下(可用银夹标记)。空肠皮下盲袢埋置的改进：盲袢在皮下有约3~4 cm与皮肤平行的潜行段，在以后需要切开取石、置管引流时便于识别和操作。在胆道压力增高时该处则有局部隆起，更易穿刺或切开。这是与黄筵庭等[5]设计的皮下盲袢不同之处。皮下空肠盲袢通道的利用：(1)术后若需取出肝胆管的残余结石或复发结石，只要在局麻下切开皮肤及包埋在皮下的空肠通道盲端(约3 cm)即可进入胆管运用胆镜取出结石，取石后用生理盐水冲洗胆管并置管引流。手术简便、创伤小、恢复快，且可反复使用。(2)发生急性胆管炎时只需以导管针行皮下通道穿刺置管引流即可，无须急诊手术，配合患者抗炎治疗，加用抗生素溶液冲洗和引流能迅速控制病情而痊愈。(3)若有胆管残余结石或复发结石可择期切开皮下通道取出，操作简单易行。(4)行皮下盲袢的穿刺造影可清晰了解胆管内情况，还可了解胆肠吻合后肠蠕动情况。本组共行造影154例次。(5)可使用胆镜取石,还可应用气囊或金属扩张器扩张解除术后胆管再次狭窄,最大限度地减少患者再次手术的痛苦。皮下空肠盲袢加空肠、胆管RouxY吻合术符合黄志强教授提出的治疗肝胆管结石的“五项基本原则”，即清除结石，通畅引流，去除病灶，消除狭窄，留有后路[1]。这是一种实用、有效的肝胆管结石手术方式，值得推广运用。

　　【参考文献】

　　1 王子健，李勇，余永欢，等. 游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄126例的远期疗效.中华普通外科杂志，2000，15(10):59.

　　2 黄筵庭，王正康.腹部外科新手术.北京:北京医科大学出版社,1996，254.

　　3 黄志强.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社,1994，84.

　　4 李勇,王子健.经游离空肠通道胆道取石术治疗胆道残余或复发结石.中华肝胆外科杂志，2000,6:590-592.

　　5 徐智,张能维,王立新,等.皮下通道型肝胆管狭窄成形术与肝切除治疗肝内胆管结石的疗效评价.中华普通外科杂志,2003,18:717-718.