肝内胆管结石外科手术治疗的临床分析

　　作者：周克俭　王福贻　张锋刚　王增章 作者单位：山东省滨州市中心医院　肝胆外科　(山东　滨州 251700)

　　【关键词】 胆管，肝内，胆结石，外科手术

　　随着人们生活水平的提高，肝内胆管结石发病率有下降趋势，但在局部地区发病率仍较高，是威胁人民群众健康的重要因素。肝内胆管解剖位置的复杂性导致其病情复杂，治疗困难，术后残留及结石复发率较高，晚期可致肝脏功能严重受损甚至衰竭。目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。本研究就肝内外胆管结石患者治疗的效果作回顾性临床分析，以期对临床医生的治疗提供依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　收集1998年1月—2007年6月我院肝胆外科就诊的肝内胆管结石患者47例，应用肝段、半肝切除，部分患者联合胆肠吻合整形T管引流治疗肝内胆管结石。男27例，女20例，年龄26～67岁，平均年龄41岁。有胆道手术史者8例，最多4次。

　　1.2　术前诊断　根据病史、体征及实验室检查了解肝内胆管结石分布部位及范围。其中左肝Ⅱ、Ⅲ段内胆管结石15例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段内结石24例，肝Ⅵ、Ⅶ段结石5例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段结石2例，肝V段结石1例，均有不同程度肝段半肝纤维化或萎缩变形。47例患者中发生胆管癌变3例。

　　1.3　手术方法　根据肝内胆管结石的分布情况及范围决定肝切除的范围。47例中19例行肝Ⅱ、Ⅲ段切除，2例行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除，20例行左半肝切除，5例行肝Ⅵ、Ⅶ段切除，1例肝V段切除，部分病例联合实行手术(表1)。

　　2　结果

　　本组47例肝内胆管结石患者行肝段、半肝切除，结合肝门部胆管切开整形、胆肠吻合及肝总管切开取石T管引流术，取得较好疗效。其中做肝Ⅱ、Ⅲ段切除19例，左半肝切除20例，有4例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝内胆管结石患者行肝Ⅱ、Ⅲ段切除肝门部胆管切开整形、胆肠吻合术，保留Ⅳ段，无结石残留和复发。47例患者均手术顺利，无大出血及手术死亡，术后并发症包括胆瘘3例，胸水4例，切口感染6例，膈下脓肿1例。出院后定期复查，随访3～98个月。8例有结石残留，6例术后3年复发结石，远期疗效良93.6%，结石复发率8.5%，残留结石发生率17.0%(表2)。

　　3　讨论

　　肝内胆管结石的治疗方法较多，不同手术方式的组合治疗是其主要手段，包括肝切除、胆管切开取石及胆肠吻合。手术治疗的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。“去除病灶”是核心，其余则是针对某些并发症[1]。

　　目前研究认为以取尽结石为目的手术并非肝内胆管结石的彻底治疗措施，通畅引流也不能完全防止复发。肝内胆管结石早期患者应行病变胆管"树"的切除，以最大限度保护病变处肝组织，因此施行连肝内胆管结石、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝段或半肝组织的切除被认为是有效的措施[2]。它不仅切除了有狭窄、结石的肝段或半肝，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果良好。资料表明，我国施行的肝切除术约有95%属肝左叶切除，其中85%是属于左外叶切除，右肝切除所占分额较小[3]。这与肝内胆管结石实际分布规律不符。造成该结果的原因可能是相对于左肝切除来说，右肝切除更困难，右肝内胆管结石更不易被发现等因素有关。

　　本组资料肝Ⅱ、Ⅲ段切除19例，左半肝切除20例，有4例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝内胆管结石患者行肝Ⅱ、Ⅲ段切除肝门部胆管切开整形、胆肠吻合术，保留Ⅳ段，无结石残留和复发。另外，术中应注意取净结石，解除梗阻及狭窄段肝管，通畅引流，术中防止损伤Ⅳ段肝管，在闭合肝Ⅱ、Ⅲ段胆管汇合部时应行间断或连续可吸收线的缝合，避免Ⅳ段胆管受压变形。

　　肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未经充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-en-Y空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。

　　肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，但受到病变广泛、技术难度高和肝脏储备功能等限制，易出现术后并发症高、有残留结石及残留胆管狭窄等。结合术中、术后胆道镜取石及术中B超，保留胆管内的T形管，是降低残石率的有效措施，术中去除一侧肝管结石时应防止结石滑入对侧肝管。肝切除术后针对胆道系统进行有效的持续治疗是防止复发的有效措施。

　　肝内胆管结石早期相关肝段肝组织纤维化、毁损程度较轻，往往在行肝切除时不彻底，为并发症的形成埋下了隐患。对于病变肝段的胆管树切除有待于进一步的探索与研究。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社， 2000：10.

　　[2] 黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展，2007，4(10)：93-95.

　　[3] 刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破[J].中华肝胆外科杂志，2000，6：166-167.