选择性一期缝合胆总管加鼻胃管引流在胆总管切开术中的应用观察

　　作者：欧阳辉　林庆民　方展　严炳海 作者单位：广东省惠来县慈云中医院　外二科　广东　惠来　515200

　　【关键词】 胆总管切开术　一期缝合　鼻胃管内引流

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　治疗组15例，男8例，女7例，年龄29～75岁，平均45.2岁。选择以往常规术式15例作对照组，男7例，女8例，年龄25～72岁，平均43.5岁。全部病例均为肝外胆管结石。无急性梗阻性化脓性胆管炎病例。术前常规行B超和CT检查，明确结石的部位、大小及数目。临床表现均符合肝外胆管结石相关诊断标准[1]，除外急性炎症期。

　　1.2　手术方法　所有病例常规胆总管切开取石，检查胆道无结石残留。对照组:于胆总管留置T管，温氏孔留置多孔引流管1条。治疗组:(1)术前备150cm长F14鼻胃管1条，在鼻胃管前端15cm内每隔2cm于不同侧面剪1小孔，直径约0.3cm，用以引流胆汁;在距前端25～50cm之间每隔5cm剪孔1个，直径稍大，用以胃肠减压。(2)术前30min常规留置鼻胃管。(3)胆总管切开取出结石后，采用6～8号胆道探子扩张Oddi's括约肌，将鼻胃管从胃内插入到十二指肠乳头附近，找到并用取石钳夹住鼻胃管前端，向胆总管方向牵拉作引导，同时用手法在十二指肠球部推送，将鼻胃管经Oddi's括约肌插到胆总管内，剪除前端钝头使其开放，然后送至接近左、右肝管开口处，使胃内鼻胃管呈弯曲状态，缝合关闭胆总管切口，温氏孔留置多孔引流管1根。最后在鼻腔外妥善固定鼻胃管，并接低负压吸引器，术后3～5d拔除。

　　2　结果

　　治疗组手术时间75~155min(平均105min),胆汁引流量30~450ml，术后3~5d拔管，未出现胆瘘、胆道出血、胆道感染、胆道梗阻等胆道并发症，2例胃肠道功能恢复稍慢，全部病例均痊愈出院。术后平均住院时间8.5d。对照组手术时间65~125min(平均90min)，胆汁引流量80~750ml，术后14~21d拔管，出现胆瘘和胆道梗阻各1例，局限性腹膜炎1例，经保守治疗均痊愈。术后平均住院时间17d。

　　3　讨论

　　胆总管切开取石及常规的T管引流作为胆总管结石的传统治疗方式一直沿用至今，但患者住院及带管时间长，并发症较多，围手术期生活质量较差。长期带管引流增加患者痛苦，胆汁大量丢失引起电解质紊乱或消化不良影响生活质量[2]。由于硅胶等材料制成的T管组织反应小，使T管窦道形成延迟，甚至拔管后出现胆瘘需再次开腹手术[3];T管过早脱出可导致胆汁性腹膜炎;T管压迫可造成胆道损伤，拔管后可能引起胆漏[4]。近年来由于术中造影、胆道镜、腹腔镜技术的进步,在胆总管切开取石后可行胆管一期缝合，避免了T管引流的并发症，从而减轻患者痛苦，缩短住院时间[5]。然而也存在一些问题，如有发生术后胆漏、胆管狭窄[6]等并发症的可能。我们采用F14鼻胃管经Oddi's括约肌开口置入胆总管行内引流弥补了T管引流和单纯一期缝合胆总管的不足，减少了并发症的发生。由于F14鼻胃管管径较粗，一方面可将胆汁引流入十二指肠，减轻胆道压力;另一方面，对Oddi's括约肌起支撑作用，避免因水肿而变窄，减少并发症。从而缩短住院时间、加快恢复、降低费用，对合适的病例具有明显的优势[7]。当然，由于增加了手术操作步骤， 手术时间比常规T管引流手术延长l5～30min，但比起T管引流长达2～3周的带管，以及造影、拔管等，鼻胃管引流还是有它明显的优势。

　　胆总管探查取石后一期缝合胆总管加鼻胃管内引流成功的关键在于：(1)选择合适的病例：①肝外胆管结石，术中探查(有条件者可行纤维胆道镜检查)无结石残留;② 胆管下端通畅无狭窄;③ 胆道无急性炎症。(2)正确缝合胆总管切口：用4-0可吸收线间断缝合，不用连续缝合，特别是胆总管内径≤1.0cm时，针距和边距分别为2mm及1.5mm，缝线适当收紧，切口闭合即可，再间断缝合肝十二指肠韧带。(3)可靠的腹腔引流，可以将漏至腹腔的胆汁彻底引出体外,以免发生胆汁性腹膜炎再次手术。一般选用质地稍软的乳胶管。乳胶材料的组织反应相对大，易包裹形成窦道，即使发生较长时间的胆漏，待窦道形成后，可以通过拔除引流管使窦道闭合痊愈[8]。下列情况为本术式禁忌证：(1)肝内胆管结石者。由于肝内胆管结石的成分以胆色素为主，取石时易破碎成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内胆管狭窄，术中完全取净肝内胆管结石的比例很小。术后肝残余结石可能排至胆总管引起胆道不全梗阻，造成胆道内压力增加，极易发生胆漏;由于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆道镜取石而变得束手无策，故肝内胆管结石患者不宜采用此法;(2)已明确胆道残留结石，或不能明确胆道是否残留结石者;(3)胆总管下端狭窄或不通畅者;(4)急性化脓性胆管炎或胆总管壁明显慢性炎症者;(5)长期使用激素者;(6)中重度营养不良和恶液质者。

　　一期缝合胆总管加鼻胃管内引流，由于无T管长时间引流，胆汁于短时间内流入肠道，有利于维持水电解质平衡以及促进肠内营养吸收;一期缝合可保持胆管内压力，加上鼻胃管的支架作用，使Oddi's括约肌开放，减少炎性粘连的机会[9] ;有效回避了拔T管后胆漏的风险;术后患者心理负担小，利于康复;病程缩短，住院时间减少，患者的经济负担相应减轻。所以只要我们严格把握手术适应证，术中认真探查胆道，有条件者以胆道镜探查，掌握相应的缝合技术，胆总管探查术后一期缝合胆总管加鼻胃管引流是可行的，特别是在基层医院。

　　【参考文献】

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　　[4] 汪建初, 丁佑铭, 张训臣. 常规拔T管后胆汁性腹膜炎的处理及预防[J]. 临床外科杂志,2004,12(2):122-123.

　　[5] 蔡烈，陈志武， 侯永乐， 等. 胆总管切开取石术后一期缝合胆总管的临床分析[J]. 临床外科杂志， 2004,12(6):388.

　　[6] 史海生, 赵国海， 史良会. 胆总管I期缝合术并发胆漏9例临床分析[J]. 皖南医学院学报, 2001,20(3):203.

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　　[8] 刘朝晖, 侯小龙, 朱智辉， 等. 胆囊切除术后胆漏的处理体会[J].肝胆胰外科杂志, 2004,16(3):209-210.

　　[9] 陈志勇, 彭翔, 周永辉.胆总管切开取石探查后一期缝合的研究[J]. 医学临床研究, 2002,19(3):186-187.