内镜治疗急性重症胆管炎疗效评价

　　作者：郑晓华 何学彦 贾继虎 主鹤亭 作者单位:563002贵州省遵义医院肝胆外科

　　【摘要】 目的 探讨内镜治疗急性重症胆管炎(ACST)的临床应用价值。方法 我院近3年收治的45例ACST患者，分成手术组和内镜组，两组进行多项指标比较。结果 内镜组死亡率、并发症的发生率较手术组少(P<0.05)，平均治疗时间较手术组缩短(P<0.01)。结论 内镜治疗ACST，具有微创、有效、彻底等特点，可缩短治疗时间，降低并发症，减少死亡率。

　　关键词 急性重症胆管炎 内镜治疗 疗效评价

　　急性重症胆管炎发病急骤，病死率高，治疗十分棘手，传统的治疗方法是以手术引流为主。然而，不可避免的会出现较多的并发症。随着“三镜”(十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜)联合治疗胆道结石的进展，内镜下鼻胆管引流术(ENBD)在ACST的治疗中起至关重要的作用。我院2001年1月～2004年2月收治ACST患者45例，均符合ACST的诊断标准 [1] 。其中17例行ENBD，取得了较好的疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 全组45例，男21例，女24例，年龄12～82岁，平均年龄(58.7±5.8)岁。手术组28例，病因为:胆管结石27例，十二指肠乳头良性狭窄1例;合并胆囊结石21例，既往有胆道手术史者6例。内镜组17例，病因为:胆管结石14例，十二指肠乳头良性狭窄1例，壶腹部癌2例;合并胆囊结石13例，既往有胆道手术史者4例。

　　1.2 治疗方法 两组均在入院后积极抗休克、抗感染、纠正水、电解质及酸碱失衡，处理并发症。内镜组:急诊下行ENBD，条件许可者，行十二指肠乳头切开(EST)网篮取石术;十二指肠乳头良性狭窄者，行EST。插管失败者，则改为手术治疗;残留有胆总管结石者，于引流后7～10日行EST网篮取石术;有合并胆囊结石者，行腹腔镜胆囊切除术(LC);有肝内胆管结石者，行开腹手术;1例壶腹部癌患者，作内支架引流;另一例壶腹部癌患者，行胰十二指肠切除术。手术组:急诊手术引流，条件许可者，取尽结石、切除胆囊、引流胆道;病情严重者，仅作胆道或胆囊造口引流;残留结石者，大部分于术后3个月再次手术治疗;另有2例胆总管结石和1例乳头良性狭窄病人，于术后14日行EST治疗。同时，对上述两组病例并发症的发生率、死亡率和平均治疗时间作统计学分析。

　　2 结果

　　手术组治愈20例，死亡8例(多器官功能衰竭7例，弥散性血管内凝血1例)，并发症21例(单纯切口感染4例，切口感染并腹腔感染3例，切口感染并肺部感染2例，肺部感染10例，腹腔感染合并肾衰2例)，平均治疗时间(48.3±6.3)天。内镜组17例全部治愈，并发症3例(肺部感染2例，腹腔感染合并肾衰1例)，平均治疗时间(24.1±2.3)天。上述3项指标作统计学对比，采用χ 2 和U检验，两组平均治疗时间比较P<0.01，差异有非常显著性，而并发症的发生率和死亡率比较P<0.05，差异有显著性。说明ENBD治疗ACST的疗效较手术好。

　　3 讨论

　　ACST时胆道梗阻导致胆汁瘀积，使胆汁内细菌大量繁殖，胆管内压力升高和胆管粘膜损害，细菌及毒素进入血液循环，导致胆源性败血症，表现为感染性休克，成为ACST死亡的主要原因，紧急胆道减压引流是治疗的关键 [2] 。传统治疗ACST是在积极抗休克、抗感染的同时行胆道切开引流术，其缺点:致使病人在承受麻醉和手术打击后，其病情越加严重或危及生命(本组就有2例因感染性休克加重而死于术中);术中胆道的切开，不可避免要造成腹腔污染，术后易并发腹腔感染;由于手术创伤大，卧床时间长，极易并发肺部感染。此外，部分病人还因病情重，不能耐受较大的手术，往往不能一次手术治愈，不得不面临二次手术，增加了手术风险和治疗时间。ENBD不需麻醉和开腹，对生理干扰小，耐受力要求低，准备时间短。一旦插管成功就可见到脓性胆汁进入导管和沿导管周围涌入十二指肠，起到了内、外引流的作用 [2] 。本组资料表明，ENBD不仅仅是一种微创，它可以早期、有效、迅速地解除梗阻，从而达到减压引流的目的。由于无手术创伤影响，残留病变可在短期内解决，病人可早期下床活动、进食，这无疑缩短了治疗时间，减少了并发症，降低了死亡率。在良好的设备和熟练的内镜医师配合下，ENBD可有效取代手术引流治疗ACST，有条件的医院都值得开展此项技术。

　　参考文献

　　1 中华外科杂志编委.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21(6):372-373.

　　2 舒建昌，张文茹，杨绮红，等.内镜下鼻胆管外引流术中的内引流现象.中华内镜杂志，2001，7(3):56.