肝硬化晚期患者肝移植围手术期凝血功能的调整

　　作者：曹广涛　穆振国　郭见光 徐贵星　刘军 作者单位：1日照市中医医院　普外科　(山东　日照　276800) 2山东省立医院　肝移植中心　(山东　济南　250021)

　　【关键词】 肝硬化晚期　肝移植围手术期　凝血功能

　　回顾分析7例急诊肝移植病人围手术期凝血功能的调整方法，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　本组共7例乙型肝炎伴重度肝硬化患者，男6例，女1例,年龄38～57岁，平均46岁。术前24 h内有消化道大出血5例(出血量1 500 ml~2 500 ml),肝昏迷3例，所有患者均有胸腔积液、盘状肺不张和大量腹水，肝功能均为Child C级。合并重度营养不良1例。

　　1.2　 凝血功能检测方法　血小板(PLT)计数用自动血球计数仪Sysmex-XT-1800i型测定，血块收缩时间用凝固法，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)用手工法。血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原定量(Fib)用Sysmex-CA-500型自动检测仪测定。

　　1.3　促进凝血的调整方法　(1)以输注全血、血浆为主轴线，调整目标：红细胞数3.0～4.0×109 L-1，红细胞压积30%～40%，血红蛋白90～110 g/L。中心静脉压在4～10 cm H2O。(2)以输注新鲜血小板为次轴线，调整目标：外周血小板计数>50×109 L-1。(3)以补充冷沉淀、凝血酶原复合物和纤维蛋白原为辅助轴线，调整目标：PT 10～16 s，APTT 30～45 s，Fib >1.5 g/L。(4)注射抑肽酶预防新肝期纤溶亢进引起的出血。

　　2　结果

　　7例病人围手术期凝血功能均获改善，无大出血及血栓性并发症。

　　3　讨论

　　肝脏通过合成凝血因子和清除激活的因子在凝血中起着中心作用。肝硬化晚期肝脏受损首先是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成减少，以因子Ⅶ缺乏出现最早最严重。纤维蛋白原水平显著降低，由于脾功能亢进，血小板数也明显减少，故肝硬化晚期病人促凝缺陷占主导地位，临床表现为出血和凝血困难，但也存在血栓性并发症的风险[1，2]。凝血功能监测中，PLT的质量、数量和纤维蛋白原定量的检测是最重要的。目前以血小板计数、APTT、PT和纤维蛋白原定量检查作为出血性疾病的筛选试验，如上述多项或全部试验异常、肝功能检验异常、3P试验阴性而排除弥散性血管内凝血后，则可明确诊断为肝病引起的凝血功能障碍。

　　肝硬化患者肝移植时凝血功能障碍的治疗包括3个方面。(1)手术前凝血功能的调整：急诊肝移植患者血液方面的术前准备包括两方面，一方面要提高有效循环血量，改善重要脏器功能;另一方面要改善凝血，包括补充凝血底物(血小板和纤维蛋白原)和补充凝血因子(新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀或活化Ⅶ因子)。⑵手术中凝血功能的调整：提高主轴线上血浆的输注比例和辅助轴线上凝血因子的输注比例，浓缩红细胞代替全血输注时更应该增加血浆的比例,成人出血2 000 ml，新鲜血浆应按20 ml/kg输注[3]，补充凝血因子应注意与输血速度相匹配，不能因为血管通路不足而只输入全血或浓缩红细胞。要注意给予足量的Ca2+，防止因低Ca2+加重凝血障碍。在无肝期应注射抑肽酶200 万kIU，以对抗无肝期和新肝早期的纤溶亢进。⑶手术后凝血功能的调整：术后随着新肝合成功能的恢复，凝血指标逐渐改善。一般情况下术后24 h APTT即恢复至正常，48~72 h PT恢复正常，72 h以后 血小板计数逐渐增加，多数患者两周后达到正常水平。术后早期在没有明显出血的情况下，即使存在一定程度的凝血障碍，也不使用止血药物、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。在凝血功能恢复后即应给与抗凝治疗。新鲜冰冻血浆在提供促凝因子的同时，还含有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S等抗凝物质，可以纠正抗凝与促凝平衡，防止血栓形成。 本组7例病人手术后1周之内均应用不同量的血浆(200~1 200ml)，未见血栓形成。

　　【参考文献】

　　[1] Molmenti EP, Roodhouse TW, Molmenti H, et al. Thrombosis at the time of liver transplantation[J]. Ann Surg, 2002,235(2):292-296.

　　[2] 郑海涛. 肝移植术后肝动脉血栓形成[J]. 中国现代普通外科进展，2006，9(3)：138-140.

　　[3] 林武存.更新输血观念 确保输血安全[J].中国实用外科杂志，2005,25(1):8-10.