选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：闵凯　刘彦 　　作者单位:430020湖北武汉，武汉市第一医院

　　【摘要】 目的 探讨术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用价值。 方法 对105例LC术中经胆囊管胆道造影患者临床资料进行分析。 结果 105例中均插管成功，并完成术中胆道造影。其中发现胆总管结石15例，胆总管下段乳头部狭窄5例，假阳性1例。 结论 LC术中胆道造影操作简便安全，胆道结构显影清晰，成功率高，能有效发现胆道结石，降低胆管损伤发生率。

　　【关键词】 胆道造影;腹腔镜胆囊切除术;残余结石;胆道损伤

　　目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic chlorecytector，LC)已经成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。黄志强统计 [1] 90%的胆囊切除术可以通过腹腔镜来完成。随着LC术的手术适应证的扩大化，术后胆道残余结石术中胆道损伤等并发症的发生率呈上升趋势，甚至高于开腹胆囊切除术(OC)。因此，选择性术中胆道造影在LC时代有着重要的应用价值。我院微创外科中心在2004年6～12月对950例LC患者术中的105例行选择性术中胆道造影，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组105例患者，男40例，女65例，年龄28～76岁，平均年龄52岁。术前均经B超证实:胆囊多发性结石，其中既往有黄疸病史5例，血清学检查胆红素轻度增高40例，肝转氨酶轻度增高45例，B超提示肝内外胆管轻度扩张20例，上述105例均无胆总管结石的直接证据。

　　1.2 方法 全麻下采用标准“四孔法”行LC术，在妥善处理好胆囊动脉后，游离出胆囊管约0.8～1.5cm，于胆囊壶腹和胆囊管交界处上大号钛夹夹闭，以防止胆囊内小结石滑入胆囊管。将胆囊逆行剥除后，向头侧牵引胆囊底部，在钛夹下方的胆囊管中段剪开一侧孔，自右肋缘下戳孔(C孔)将硬膜外导管插入剪开的胆囊管内，连接好注满生理盐水的注射器，并用丝线将插管部位结扎1次。回抽或推生理盐水无渗漏后，缓慢推注稀释后的30%泛影葡胺，然后在C型臂X线机下进行摄片。注意摄片是应取头低足高15°体位为最佳。

　　2 结果

　　所有105例均通过胆囊管插管成功，其中发现胆总管细小结石(<0.5cm)15例，胆总管下段开口处狭窄5例。假阳性1例，术中疑为气泡，经调整体位后，排除胆总管结石。上述15例胆总管结石中14例经纤维胆道镜取石成功，1例因结石嵌顿在胆总管壁内无法取出，遂中转开腹行胆总管探查术后成功取石。2例狭窄患者，术中未作特殊处理，术后2周内随访，均未出现胆囊切除术后综合征，上述病例术后均无严重并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 LC术中胆道造影的选择性 文献报道B超诊断胆囊结石的准确率为97.5%，诊断胆管结石的准确率为50.4% [2] 。由于LC术存在器械操作的局限，术者无法如常规手术那样可用手对胆总管进行触摸。因此，胆道残余结石的发生率往往高于开腹手术。对术前高度怀疑存在胆总管结石的患者选择性行术中胆道造影，能有效避免术后残石及胆总管阴性探查。此外，由于术中胆道造影可以清晰显示整个胆树结构，能有效指导LC操作，防止正常或变异的胆管损伤。本组中5例因胆囊管变异，或Calot三角严重粘连致解剖不清，在造影后明确胆囊管及胆总管走向而顺利完成手术，避免了胆道损伤。我们认为，选择性胆道术中造影的适应证为:(1)术前有黄疸或有胆源性胰腺炎发作史;(2)B超提示胆囊内泥沙样结石，尤其在术中发现胆囊管明显增粗超过0.3cm者;(3)高度怀疑胆总管结石，但患者本人术前拒行ERCP检查者;(4)B超提示肝外胆管轻度扩张超过0.8cm者;(5)术中胆囊三角解剖不清，无法正确辨认“三管一壶腹”者;(6)术前血清学检查胆红素及转氨酶异常增高并能排除非外科情况者;(7)术中怀疑胆道变异，损伤及Mirrizi综合征者。

　　3.2 术中胆道造影的技巧及注意事项 我们体会为，选择C孔进行插管既不增加新的创伤，并能在最短距离接近胆囊管，有利于插管成功。胆囊管要尽量充分游离，剪开胆囊管时应注意胆囊动脉的分支。尽量避免用电凝来进行操作，以避免胆囊管壁电灼伤而引起狭窄，导致插管失败。胆囊管上侧孔不宜剪开过大，以刚好能通同导管为佳，避免导管进入后滑脱或造影剂外溢。造影管插入深度为1.5～2cm，在注射造影剂前应回抽部分胆汁，尽量排尽空气，以免因气泡影响判断。注射压力应切忌用暴力，避免术后出现急性胰腺炎或胆道感染。

　　综上所述，选择性术中胆道造影可以全面了解胆道走向，提高手术质量，减少胆管损伤 [3，4] 及扩大LC术手术适应证 [5] ，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1 黄志强.黄志强胆道外科学.济南:山东科学技术出版社，1998，11:2-3.

　　2 黄耀权，张宪文.天津自然人群胆石症发病率普查与胆石症易患因素的研究.天津医药，1991，19(1):20.

　　3 陈斌，胡明彦.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值.腹腔镜外科杂志，1999，4(2):37.

　　4 李立波，蔡秀军，李军达，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中发现胆道损伤的作用.中国普通外科杂志，2002，17(1):50.

　　5 Sroker ME.Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery.Arch Surg，1995，130(3):265.