两镜联合经胆总管途径治疗肝内胆管结石21例临床分析

　　作者：崔凤奎，杨玉华，张武，刘晓辉 作者单位：1.大庆油田总医院，黑龙江 大庆 163000;2.佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002;3. 佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003

　　【关键词】 胆道镜;　腹腔镜;　肝内胆管结石

　　自Phillip[1]于1991年率先报道腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石、T管引流术(LCHTD)以来,目前国内陆续成功地开展了该手术。LCHTD是国内近年来在腹腔镜手术基础上利用纤维胆道镜完成胆道内操作的一种新技术,它给腹腔镜手术拓宽了道路,使其既有腹腔镜手术的痛苦小、损伤轻、脏器干扰少、恢复快的优点,又有开腹手术胆总管切开取石T管引流的治疗效果,使部分肝内胆管结石患者在不开腹的状态下得到治愈的目的。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2003—01～2008—12,在我科行腹腔镜联合纤维胆道镜经胆总管途径治疗肝内胆管结石病人21例。其中,男9例,女12例,年龄35～67岁,平均40.7岁。18例有黄疸史,单发结石8例,结石直径1.3～2.6cm,多发结石13例,结石超过3颗者为12例，合并胆囊结石7例，合并胆总管结石11例。术前均经B超、CT、MRI等证实结石存在。

　　1.2 手术方法

　　病人在全麻下先行腹腔镜胆囊切除术,然后分离胆总管前壁,显露胆总管及肝总管,穿刺证实后用胆总管切开刀切开胆总管前壁,沿胆总管纵轴剪开胆总管,长度1.0～2.5cm,剪开长度根据结石大小而定,纤维胆道镜由右腋前线孔进入近端胆管,由剑突下孔进入远端胆管,先取近端胆管结石,后取远端胆管结石,取净结石后冲洗胆道,切开的胆总管用3-0无损伤缝线直接间断缝合,针距约1.5～2.5mm,缝合2～6针。对肝内胆管仍残留结石,但胆总管下端通畅者,置T管引流,用3～0无损伤线间断缝合,从右锁骨中线肋缘下孔引出。

　　2 结果

　　本组21例肝内胆管结石病人全部成功施行手术，无任何并发症发生，住院时间为5～57d，平均9d。本组病人一期将结石取净19例,3例使用分离钳直接取出结石,16例在纤维胆道镜直视下用网篮或配合气囊导管取出结石。2例留置T管病人,术后6周经B超及T管造影显示有残留结石，经纤维胆道镜取石2～4次获痊愈。术后对本组21例患者均进行随访,随访时间为6～22个月，平均13.7个月，所有病人均健康生活和正常工作。

　　3 讨论

　　肝内胆管结石是原发性胆管结石的组成部分，近40年来，肝内胆管结石病的治疗有很大进步。在我国，肝内胆管结石在结石性胆道病中仍占有较高的发病率。由于肝胆管结石所处于解剖位置特殊，病理改变复杂严重，对肝脏乃至对全身损害很大。肝内胆管残留结石是胆道再次手术的常见病因，肝内胆管结石手术后残留结石发生率为肝外胆管结石手术后残留结石的6倍。如何有效地降低肝内胆管结石造成的高死亡率和再手术率是目前肝胆管结石病外科治疗的基本出发点和着眼点。传统的方法治疗肝内胆管结石术后残石发生率可高达30%～90%[2],且具有很大的盲目性和局限性,可引起胆管损伤、胆道出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症。术中、术后纤维胆道镜的应用,对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的价值[3],可使胆管结石的残石率降至0～2.8%。有研究认为[4]:术中纤胆镜取石优于术后经T管窦道纤胆镜取石;对肝内胆管结石手术的术式选择具有指导作用;术后经T管窦道纤胆镜取石是治疗肝内胆管残余结石的主要手段。通过本组研究，我们认为腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的适应证为：胆囊有/无结石合并肝内胆管结石，肝内胆管无绝对狭窄者;胆总管有/无结石合并肝内胆管结石，十二指肠乳头部无明显炎症;手术者应有熟练操作腹腔镜和胆道镜的经验，并且要有开腹行胆道结石手术的经验;术前病人黄疸较轻或不发生。本组病人通过细致的操作使肝内胆管结石一期取出率达90.48%，经平均随访13.7个月无复发。通过本组研究，我们的经验认为对于肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石可在纤维胆道镜直视下取石，对于Ⅲ、Ⅳ级胆管或较大的结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石。值得注意的是,术中不必为取净结石而过长增加时间，这样可增加切口感染的机会,并且加重胆管壁的损伤。如果术中未取净结石,应留置合适的T管,6周后经窦道行纤维胆道镜取净结石，本组2例行上述方法取石后无复发。虽然我们的研究仅有21例病人，病例较少，均经术前严格检查、评估后而进行的手术，故未发生相关并发症，但我们认为此项方法至少可以免去许多病人开腹手术的痛苦，是一种值得临床推广使用的好方法。

　　【参考文献】

　　[1]Phillip EP.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy [J].Probl Gen Surg,1991,8(3):387

　　[2]黄江生.术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志,2005, 11(9):975979

　　[3]Uchiyama K,Onishi H,Tani M,et al.Indication and procedure for treatment ofhepatolithiasis[J].Arch Surg,2002,137(2):149153

　　[4]宋文渊,吕明,符国珍,等.纤维胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用价值[J].中国内镜杂志,2003, 9(6):8283