上腹正中切口切除胆囊总结体会

　　作者：许文灿 作者单位：435100 湖北，大冶市殷祖中心卫生院

　　【关键词】 胆囊;手术;切口选择;优点

　　传统胆囊切除手术的切口选择通常有两种：右侧肋缘下斜切口及上腹部右侧旁正中切口。前者术中不易损伤神经，术后出现切口裂开、切口疝的几率小，但术中要离断腹直肌，创伤比较大。后者虽不需要离断腹直肌，但术中容易损伤腹壁神经，术后切口裂开、切口疝的几率相对增高。在国外，上腹正中切口作胆囊切除在20世纪80年代就已经得到了较好的推广，可直到20世纪90年代中期才在我国逐渐得以开展。我院外科自2005年开始应用正中切口作胆囊切除术(含胆总管探查)，至今已达45例，手术均顺利完成，术后效果满意。总结体会如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组45例，男14例，女31例，平均年龄51岁，最大80岁，最小23岁。其中发病72 h内急诊手术3例，择期手术42例。单纯胆囊结石30例，胆囊结石合并胆总管结石11例，急性胆囊炎2例，胆囊息肉2例。行单纯胆囊切除34例，行胆囊切除+胆总管切开取石11例。

　　1.2 手术方法 结合患者的具体情况，采取气管插管全麻或硬膜外麻醉，平卧位，升桥，取剑突下1 cm作12 cm左右正中切口，切开皮肤，后以电刀切开皮下脂肪及腹白线，钝性分离腹膜外脂肪，切开腹膜。后即做胆囊切除或同时做胆总管切开取石。术中有些病例剥离胆囊时不太好暴露，需要增加拉钩的力度，所有病例在处理胆囊三角及胆总管时均较传统切口容易。关腹方法与传统切口一致。术后配合腹带减小切口张力。

　　1.3 结果 全部病例手术均顺利完成，术中无一例并发症发生。术后1例出现切口轻微感染，3例出现脂肪液化，后经处理，均一期愈合，无一例发生切口裂开及切口疝。术后随访，恢复劳动时间平均为29天，较传统切口明显缩短了康复时间。

　　2 讨论

　　上腹正中切口切除胆囊较传统切口的优点很明显，具体表现在以下几个方面：(1)进腹步骤少，时间短。正中切口切开皮肤后就直接切开皮下脂肪及腹白线，直达腹膜外脂肪，不需要离断任何肌肉，步骤减少，手术时间明显缩短。(2)术中腹壁的损伤小。由于正中切口不需要离断任何肌肉，也避开了腹壁神经，故对腹壁的损伤显然减小。(3)术中操作难度减轻。胆囊切除的关键就是处理胆囊三角，虽然正中切口剥离胆囊时不太好暴露，可是在处理胆囊三角时非常容易暴露和操作，如要做胆总管切开取石，手术难度较传统切口就更是大大减低。(4)术中并发症少。由于在处理胆囊三角及切开胆总管这些关键环节上便于操作和处理，难度大大减低，因此术中损伤血管、胆总管的几率就明显减低。(5)手术康复时间短。由于对腹壁的损伤小，所以康复时间自然就大大缩短。(6)术后并发症少。切口裂开、切口疝的主要原因就是腹壁神经的损伤，正中切口由于不可能损伤到腹壁神经，故出现上述并发症的可能性就小。

　　当然，正中切口切除胆囊也不是没有缺点，最显著的缺点就是由于腹白线的血运较差，因此术后一旦感染，就容易造成伤口不易愈合，甚至裂开，故术中的无菌操作及术后管理要求更加严格。另外胆囊坏疽、穿孔、营养不良者最好不用此切口，原因也是这类患者切口感染的机会相对大。