肝内胆管结石并节段性化脓性胆管炎28例报告

　　作者：范波　卞永生 　作者单位： 071000 河北保定，保定市第一医院普外科

　　【摘要】 目的 着重探讨肝内胆管结石并节段性化脓性胆管炎外科治疗的方法和经验。方法 2001～2004年共行肝内胆管切开取石术45例，发现肝内胆管结石合并节段性化脓性胆管炎28例，占62.2%。结果 28例病例中死亡1例，其余痊愈出院。胆总管T管引流组中有轻度反流性胆管炎1例，胆道残余结石1例，余均良好。结论 继发于肝内胆管结石的节段性急性化脓性胆管炎比其他原因所致的胆管炎保守治疗差。因前者多伴肝实质损害应积极进行手术治疗，因手术难度大、复杂，需根据情况选择更合理的手术方案。

　　【关键词】 肝内胆管;结石;节段性化脓性胆管炎

　　2001～2004年我科共行肝内胆管切开取石术45例，发现肝内胆管结石合并节段性化脓性胆管炎28例，占62，2%，现将诊治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组28例，男16例，女12例;年龄30～80岁，平均45岁;患者均有右上腹痛伴间接性畏寒、高热病史，12例有黄疸史。

　　1.2 肝内节段性化脓性胆管炎的部位 因胆管狭窄、结石嵌顿导致其上段胆管内积脓性胆汁，其中梗阻部位多发生在左右肝管，汇合部结石18例，左肝管3例，右肝管2例。

　　1.3 治疗方法 28例均行手术治疗。在切开Ⅰ～Ⅲ级左、右肝管后，取出结石，矫正肝管狭窄，吸净脓性胆汁，并放置胆道镜管彻底冲洗有病灶的Ⅱ～Ⅲ级肝管，行Roux-Y肝胆管空肠吻合术，其中左肝外叶切除2例，行胆总管T管引流共10例。

　　1.4 结果 本组病例死亡1例，其余均痊愈出院，胆总管T管引流组中，有轻度反流性胆管炎1例，1例胆道残余结石，余均良好。

　　2 讨论

　　2.1 诊断

　　2.1.1 临床表现 肝内节段性化脓性胆管炎常由肝管结石所致，当肝内胆管结石梗阻时，由于肝胆管内压力升高，胆管空间较小，败血症和肝脓肿易发生，且症状渐加重，如频发高热及持续肝区左上腹疼痛，甚至出现神经系统症状及感染性休克。

　　2.1.2 肝功能变化 一般肝功能异常多呈一过性，也可呈持续性。不合并肝外胆道梗阻的肝内某一支肝胆管梗阻，胆红素可在正常范围内，这是本病的一个显著特点[1]，多数患者AKP呈轻重度升高，由于病变在局部某段并一定引起转氨酶的变化，所以不能单凭常规肝功能检查来判断肝内阶段性化脓性胆管炎对肝脏损害的程度。

　　2.1.3 影像学诊断 如B超、CT或ERCP均有助于诊断，因B超对结石的敏感性反复检查可对定位诊断有帮助，纤维胆道镜检查所见肝内胆管如有“彗星”征，其“彗星”的头部则为极度狭窄的肝内胆管开口，将此口扩大[2]，可见大量脓性液溢出，并有结石存在。

　　2.2 治疗 继发于肝内胆管结石的节段性急性化脓性胆管炎比其他原因所致的胆管炎保守治疗差，其原因为前者多伴胆管及肝实质的损害，应手术治疗，同时应配合全身抗生素应用及营养支持。手术的目的在于清除嵌顿结石，解除胆管狭窄，对生命体征平稳，仅表现为持续高热者可行受累肝段切除和胆肠吻合术，病灶肝切除是治疗肝胆管结石合并胆管狭窄的彻底而有效的术式。肝内胆管结石多发生于某一段肝管呈节段性分布，无一定的规律性，但左侧一般较右侧常见，肝叶切除可将难取净结石、无法矫治的狭窄胆管根治性切除，并可通过肝断面取石[3]。但肠内引流术以肝内外胆管空肠Roux-Y吻合最为常用。

　　其优点在于能在直视下切开Ⅱ～Ⅲ级肝管进行取石并矫治狭窄胆管，引流通畅，在患者情况危重时可选胆总管T管引流，以后根据情况，再选择合理手术方案。

　　【参考文献】

　　1 詹承坤.胆石症合并感染时肝功能变化.实用内科杂志，1986，6(4)：204-205.

　　2 石美鑫.实用外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，782-783.

　　3 周致益.肝胆管结石并狭窄手术治疗中的几个问题.实用外科杂志，1993，13(1)：31-33.