肝外伤治疗5例疗效观察

　　作者：陈宏伟 　作者单位： 046200 山西襄垣，襄垣县人民医院外科

　　【关键词】 肝外伤

　　我院自2002年10月～2004年6月共收治5例肝外伤患者，获得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组5例患者均为男性，年龄18～40岁。术前5例均行腹腔穿刺，3例在右上腹部，2例在右下腹部并结合腹部B超而确诊。其中3例因车祸引起，2例在煤矿井下作业引起。1例合并右股骨骨折，1例合并右上肢肱骨骨折，1例合并L3压缩性骨折，2例合并血气胸及右7～9肋骨折，均为复合伤。

　　1.2 手术治疗 本组在术中发现肝损伤均在右半叶。其中2例在肝右前叶，损伤大小8cm×2cm×2cm、6.5cm×2cm×1.5cm，间断+褥式缝合关闭止血。3例在肝后叶上缘，且后缘不同程度损伤，肝组织坏死、脱落，1例合并尾叶损伤，因暴露、缝合困难，而采用明胶海绵填压，再用消毒后的盐水纱布绷带连续折叠逐层填塞，末端引在皮外，同时放置双管引流，查无出血，结束手术。右腰背部皆放置冰袋，72h间断外敷。

　　1.3 结果 本组无围手术期死亡。纱布绷带于72h开始外拔，分3次，每日1次，每次1/3。引流管放置7天后拔掉。术后未发生并发症。合并血气胸者通过闭式引流痊愈。15天后转骨科治疗，均痊愈出院。

　　2 讨论

　　肝外伤发病率在战时位于首位，多为开放性。而今随着交通工具和矿山开采的迅猛发展，肝外伤有回升趋势，且多为复合伤，处理也棘手，应引起我们的重视。肝损伤的确诊、损伤范围及类型对手术方法的选择至关重要。

　　2.1 手术指征及准备 本组均为复合伤，入院时合并出血性休克。由于经验不足，麻痹大意，2例患者因来回搬动做B超检查，而加重休克，导致心衰。为此，凡遇复合伤，要分清主次，确诊是否有肝损伤尤为重要。总结经验教训，笔者认为其确诊要点为：(1)损伤部位。指右腰背部直接损伤。(2)腹腔穿刺。在右上腹部穿刺更为确切。(3)腹部体征及生命体征。同时，尽快建立静脉通道，争分夺秒，不可再做多余检查方能手术成功。

　　2.2 手术要点 (1)通过对本组病例治疗观察发现，发生在右腰背部直接外伤导致肝损伤以右叶多见。本组均采用右上腹部腹直肌切口，但是，暴露肝右叶有一定困难。其中3例发生在肝右后叶的患者，由于当时处于休克状态，技术条件所限，不允许另改切口，仍采用纱布填塞收到很好的效果。先清除肝脏坏死脱落的组织，再用明胶海绵填压，最后用消毒后的纱布绷带折叠逐层填塞而止血。纱布绷带的连续性，既防止断裂，还可以观察外渗液在纱布的情况，判断是否有胆汁外漏。(2)对肝裂伤较大、较深的患者，过去采用间断缝合，易割裂肝组织，而且缝针较粗，针眼出血，人为造成肝脏再损伤。对本组患者采用了结扎线下垫明胶海绵褥式缝合，再间断补针，从而弥补了过去的不足。(3)肝脏的血流量随体温的降低而减少。根据这一点，手术后用冰袋间断冷敷肝区，腹腔双引流管，上管用4℃的盐水冲洗，下管接负压。每日3次，收到意外的止血效果。从引出的冲洗液中，既可以观察是否出血，还可以观察有无并发症发生，例如感染、胆汁漏。为此，我们从引流管观察72h后，如无活动性出血，即可逐渐拔除纱布，不需等到7天后。