超声刀在三孔法腹腔镜胆囊切除术中的应用体会

　　作者：胡凯，姜耕，张彦　　作者单位： 434000 湖北荆州，荆州市第二人民医院普外科

　　【摘要】 目的 从术中出血量和手术时间等方面探讨超声刀在三孔法腹腔镜胆囊切除术中的优越性。方法 对我院763例胆囊结石患者实施三孔法腹腔镜胆囊切除术，术中分别应用超声刀和电凝钩，并对手术效果进行比较。结果 327例均顺利完成手术，无手术并发症。术中出血量极少，平均手术时间(30±5)min。结论 在三孔法腹腔镜胆囊切除术中应用超声刀比电凝钩出血量更少，并能缩短手术时间。

　　【关键词】 超声刀;腹腔镜;胆囊切除术;治疗结果

　　我院于2002年10月～2005年4月共对763例胆囊结石患者实施了三孔法腹腔镜胆囊切除术。由于超声刀在外科手术中的应用越来越广泛，我院自2004年4月～2005年4月对327例患者实施三孔法腹腔镜胆囊切除术中使用了超声刀，效果满意，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年4月～2005年4月我院腔镜外科对327例胆囊结石患者实施了三孔法腹腔镜胆囊切除术，术中均使用超声刀，其中男95例，女232例，平均45岁。有胆囊结石病史2～10年，均无黄疸。与2002年10月～2005年4月中使用电凝钩的436例相对照，对比其术中出血量和手术时间。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全麻，头高足低位。脐下缘做1.0cm切口穿入气腹针，造气腹12mmHg，置入观察镜。剑突下做1.0cm切口做主操作孔，置入超声刀;右肋缘下做0.5cm切口做辅助操作孔，置入胆囊抓钳，三孔法操作。对于胆囊周围有粘连的，可用胆囊抓钳轻轻提拉粘连带，使之有张力，然后用超声刀紧贴胆囊剪断粘连带。处理完粘连带后充分暴露胆囊在视野内，用胆囊抓钳于胆囊体近胆囊壶腹部向右外侧提拉胆囊，暴露Calot三角。待术者仔细辨认清楚壶腹部与肝外胆管的关系后，将胆囊向左上方提拉，用超声刀在Hartmanns囊下方打开胆囊浆膜。用超声刀顺间隙小心分离，暴露后三角。然后将胆囊再次向右外侧提拉，用超声刀紧贴胆囊壶腹部分离胆囊管，将胆囊管分离出来并确认。辨认清楚胆囊管和肝外胆管的关系后，近端以生物夹夹闭，远端以钛夹夹闭，两夹间剪断胆囊管。此时将胆囊向上提拉，暴露后方的胆囊动脉，超声刀分离出胆囊动脉后紧贴胆囊采用“防波堤技术”切断胆囊动脉，无需上夹。处理完Calot三角后，以胆囊抓钳抓持胆囊颈部向上提拉，暴露胆囊床并使之有一定张力。胆囊床用超声刀边分离边止血，直至完全切除胆囊。

　　2 结果

　　使用超声刀的327例手术中手术时间为15～45min，平均时间(30±5)min。术中几乎不出血，最多者也仅为10ml。使用电凝钩的436例手术中手术时间为15～90min，平均时间(40±5)min。术中出血量平均10～100ml。

　　3 讨论

　　在超声刀广泛应用于腹腔镜手术之前，腹腔镜手术中的切割、凝固和电灼止血一般使用高频电刀，其原理是高频电刀产生的电切电流和电凝电流通过人体组织因电阻大而产生高温，使组织细胞形成焦痂从而达到止血或者切割组织的目的。其缺点是有可能出现周围脏器的电灼伤，甚至术后因焦痂脱落而发生出血性休克需要二次手术。超声刀的原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合。其凝血效果比较好，可以安全凝固3mm以下的动静脉，甚至可以凝固粗至5mm的血管。并且相对于高频电刀的热辐射作用超声刀对周围组织的损伤远小于电刀，使它可安全地在肝外胆管和胆囊动脉旁边进行分离切割;少烟、少焦痂使手术视野更清楚、缩短了手术时间。对于有腹腔内粘连和胆囊急性水肿病例使用高频电刀则比较困难和费时，而使用超声刀则比较容易处理，减少了术中的出血量。通过使用超声刀进行的327例三孔法腹腔镜胆囊切除术，我们体会到：(1)对不同情况使用不同的刀头：我院使用的是10mm和5mm的剪刀型超声止血刀头(LCS)和钩型刀头。在分离腹腔内带状粘连时可使用10mm的LCS，而在分离胆囊三角时10mm的LCS就显得比较笨拙，我们通常使用5mm的LCS感觉更精细一些。在切除胆囊后胆囊床一般不用再次止血，如有少许渗血的情况我们则用10mm的LCS的钝面平贴在渗血处止血。(2)“防波堤”凝固技术[1]：超声刀可以安全凝固3mm以下的动静脉，甚至可以凝固粗至5mm的血管。我们为了防止术后血压升高引起血液冲开凝固封闭的胆囊动脉断端而引起术后出血休克，采取了“防波堤”凝固技术，即在准备切断处的胆囊动脉近侧，先用LCS进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使胆囊动脉凝固，根据胆囊动脉的粗细决定凝固血管的长度，胆囊动脉较粗的凝固较长，然后再于拟切断处凝固切断胆囊动脉。但是对胆囊动脉的直径估计不准时，我们建议还是使用生物夹夹闭近端。(3)刀头的钝锐和力度的掌握：在术中根据不同的目的选择刀头的钝锐和力度的大小。进行切割时可选择刀头的锐面，当进行凝固止血时可选择刀头的钝面。我们所说的力度的大小包括胆囊抓钳的牵引力度和LCS的握持力度。牵引力度大则组织张力大，切割速度快而凝固止血效果差。相反，则切割慢、凝固止血效果好。同样，LCS的握持力度大则切割速度快而凝固止血效果差，力度小则切割慢而凝固止血效果好。

　　【参考文献】

　　1 陈，王存川，徐以浩，等.超声止血刀在腹腔镜阑尾切除术中的应用.暨南大学学报,2000,6(21):46-47.