肝切除术后早期常见并发症的处理及对策

　　作者：韩佳 作者单位：广西河池市第一人民医院外二科，广西宜州546300

　　【摘要】 目的 探讨肝切除术后早期常见并发症的处理及对策。方法 对158例肝切除术后并发症发生情况进行回顾性分析。结果 158例肝切除术后并发症中出现腹水115例(占72.79%)，腹腔内出血15例(占9.49%)，黄疸17例(占10.76%)，胆瘘或脓肿8例(占5.06%)，肝功能衰竭3例(占1.90%)。其中有些病例合并有多种并发症。结论 肝切除术要严格掌握肝切除适应证、充分的术前准备、熟练的手术技巧和认真的手术操作、术后密切观察病情和积极的术后治疗，可以有效地预防和降低肝切除手术并发症的发生。

　　【关键词】 肝切除术;手术后并发症

　　肝切除术是治疗肝脏外科疾病的主要手段之一，常用于治疗原发性肝癌、肝转移癌、肝血管瘤、肝内胆管结石、肝外伤等疾病，其手术并发症发生率和病死率较高。现对我院2000年1月～2008年12月158例肝切除术后并发症的发生情况分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组158例，其中男115例，女43例，年龄最大75岁，最小20岁。平均45.3岁。

　　1.2 出现并发症情况

　　本组所有病例均有并发症发生，无一例死亡。并发症发生率以原发性肝癌最高(74.68%)，其余为非肿瘤性疾病(25.32%)。其中行右半肝切除术的术后并发症发生率为65%，左半肝切除术为30%，肝局部切除术为5%。主要并发症为腹水115例(占72.79%)，腹腔内出血15例(占9.49%)，黄疸17例(占10.76%)，胆瘘或脓肿8例(占5.06%)，肝功能衰竭3例(占1.90%)。其中有些病例合并有多种并发症。

　　1.3 并发症的判断

　　肝切除术后的并发症的判断是依靠临床表现，经皮穿刺，化验检查，B超、CT或MRI来诊断。

　　2 讨论

　　肝切除早期的并发症发生率比较高，据文献报道其发生率为4.09%[1]，但出现并发症时要积极地预防，有效地处理，才能保证肝切除手术成功率。

　　2.1 腹水

　　肝切除术后出现腹水比较常见，其中本组病例发生率为72.79%，绝大多数患者于术后1周内出现。其中腹水的性质大多以漏出液为主，并掺有一定量的渗出液。漏出液的原因主要为白蛋白生成减少、醛固酮的灭活不全、门脉高压时微静脉滤过增加以及淋巴回流障碍;而渗出液的原因主要为手术时对腹腔的刺激以及术后自发性腹膜炎的发生。

　　针对肝切除术后腹水的防治[2]，包括以下几方面：①白蛋白的积极补充：白蛋白的降低，可导致腹水的大量生成，也会影响肝细胞的再生，进一步抑制体内白蛋白再生，促进腹水的生成。也可影响患者术后免疫力。②减少白蛋白的丢失：肝切除术后要积极补充足够的能量，一般按20～30kcal/kg供给，以糖脂为主要能量物质，相应给予外源性白蛋白，氨基酸支持，减少体内白蛋白的丢失。③适度的利尿：腹水期利尿要讲究力度恰当，过多的利尿会造成低血容量的发生，并激活醛固酮系统，导致顽固性腹水的产生，还易造成电解质的紊乱，影响肝细胞生长的内环境。一般保持日尿量在2 000ml左右。需注意电解质的变化。

　　2.2 腹腔内出血

　　肝切除术后腹腔内出血的发生率为5.0%[3]，本组发生率9.49%。主要有原发创面出血、继发感染出血及凝血机制障碍。

　　针对肝切除术后腹腔内大出血的防治[4]，包括以下几方面：①术后早期出血，术后24～72h引流管仍流出鲜血，尤其早8h内总出血量超过600ml者。经给予一般性处理及输血后，血压仍然下降、脉搏仍然增加时，其原因一般为肝切面或肝脏剥离面有活动性出血，应尽早剖腹探查止血。②术后第7～10天出血，考虑是腹腔内感染、肝断面组织坏死所致，出血量较小，可混有脓液或坏死的组织块。这类出血处理难度大，危险性高，应以预防为主，包括预防感染、保证引流通畅等措施，一旦发生，主要采用保守治疗。③凝血障碍性出血，多发生在术后3～5天，可先根据实验室检测结果给予凝血酶原或纤维蛋白原、维生素K、输新鲜血;纠正低蛋白血症以及保护肝脏功能等治疗措施。特别强调，肝切除术后出血可能是多方面原因并存，若短时间内出血量无减少或增多，应考虑再手术探查。原发性大出血十分危险，术者对自己所做的手术要心中有数，掌握最好的手术时期，果断作出再次手术的决策。

　　2.3 黄疸

　　本组肝切除术后黄疸发生率为10.76%。术后发生黄疸的主要原因与术后残留有功能肝细胞数量过少、肝功能不全和肝内胆道梗阻相关。如不积极治疗，黄疸多呈进行性加重，且又进一步加重肝功能的损伤。

　　针对肝切除术后黄疸的防治，包括以下几方面：①早期积极保肝治疗，包括大剂量的维生素和还原性谷胱甘肽应用;②促进肝细胞生长药物的应用;③小剂量地塞米松用以减轻肝细胞水肿;④补充白蛋白达到或接近正常水平;⑤少量多次的新鲜血浆输入;⑥适量均衡营养热量补充，补足的糖分、氨基酸、少量的脂肪乳(术后1周内可不用脂肪乳)、高维生素及充足微量元素的输入;⑦避免水盐摄入过多，减轻肝细胞负荷;⑧禁用损害肝功能的药物;⑨积极维护肾功能。

　　2.4 胆汁漏或脓肿

　　肝切除术后出现胆汁漏，若引流不畅便引起膈下或腹腔内脓肿。本组发生率为5%，在正常情况下肝切除术后肝断面有少量胆汁漏出，另外还可由肝内胆管断端坏死结扎线脱落引起。

　　针对肝切除术后胆汁漏或脓肿的防治：少量胆汁漏出，先观察量的多少，引流是否通畅，一般术后在3～5天可停止。若术后胆汁在100～300ml/天或更多，无腹膜炎的表现，只要胆总管无梗阻的情况下，肝断面引流通畅，胆汁漏一般经保守治疗可以在2周～3个月内自行闭合。加强应用抗生素和全身支持疗法，多次B超复查，施行充分有效地引流。若合并感染、出血且引流不畅而再次手术，经手术清除感染坏死组织、缝扎创面的瘘管及止血等措施而痊愈。

　　2.5 肝功能衰竭

　　本组肝切除术后肝功能衰竭，发生率为1.90%。临床上以意识改变为主要表现，嗜睡、惊恐、烦躁、抽搐、幻觉、定向力及定位力错乱。出现肝功能衰竭发生的基础主要是因为术后有效肝细胞总数锐减，肝功能不全导致血氨升高、氨基酸成分比例失调以及假性神经递质增多等综合效应。

　　对于肝功能衰竭的处理主要以积极地术后防治为主，主要有几点[5]：①术前正确估计肝储备能力，严格掌握切肝的适应证。一般可根据Child分级、ICG两项指标判别肝储备能力。②严格掌握切肝量，一般距瘤周边1cm。③肝硬化患者，一般不阻断肝门，常温下肝门阻断的时间一般每次以20min内为宜，间歇3～5min再做阻断。④术中尽量减少出血、缩短手术时间，充分给氧。⑤术后输氧至少3～5天，补充高糖、高维生素、支链氨基酸及高蛋白，加用胰岛素和促进肝细胞生长因子等。

　　总之，肝切除术后应早期警惕肝功能不全的发生，要严格掌握肝切除适应证、充分的术前准备、熟练的手术技巧和认真的手术操作、术后密切观察病情和积极的术后治疗，可以有效地预防和降低肝切除手术并发症的发生率。

　　【参考文献】

　　[1]吴孟超，张智坚.肝切除手术的并发症及防治[J].中华外科杂志，2002，40(5)：332-335.

　　[2]施乐华，吴孟超.原发性肝癌切除术后早期腹水成因的临床研究[J].中国实用外科杂志，2002，22(4)：226-227.

　　[3]岳爱民，田金凤，郭树平.410例肝切除术后常见并发症的防治[J].中国医药指南，2009，7(2)：30-31.

　　[4]张迪平，莫毅为，成灵才，等.肝叶切除手术出血处理[J].中国现代医学杂志，2005，15(12)：1897-1899.

　　[5]彭宝岗，梁力建，何强，等.原发性肝癌的手术切除治疗[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(7)：411-413.