急性胆源性胰腺炎的治疗体会
发表时间：2010-11-01 浏览次数：458次
作者：文信，蒋忠诚，王万红 作者单位：(广西兴安县人民医院外一科，广西兴安541300)
【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎(AGP)的外科治疗。方法 回顾分析70例AGP患者的临床资料。结果 轻症AGP 40例，均先行非手术治疗，其中延期手术28例，均治愈。重症AGP 30例，非手术治疗7例，治愈4例，死亡3例，病死率为42.86%;手术治疗23例，治愈19例，死亡4例，病死率为21.05%。结论 AGP手术时机应遵循个体化原则，重症胆源性胰腺炎伴有梗阻者应急诊手术，其它患者尽可能非手术治疗，控制后再行延期手术。
【关键词】 急性胆源性胰腺炎;外科手术;保守治疗
急性胆源性胰腺炎(AGP)是胆道疾病中常见急腹症，随着胆石症发病率的增高而呈上升趋势，早期诊断，早期治疗及采取合理的治疗方式是提高治愈率、减少并发症及病死率的关键。我院自1992年1月～2006年1月共收治AGP 70例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组70例中，男28例，女42例，年龄21～81岁，平均56岁。根据中华医学会外科学分会胰腺学组1996年提出的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[1]，其中轻症型40例，重症型30例，所有病人均有右上腹疼痛，上腹压痛及反跳痛，血淀粉酶或尿淀粉酶增高，其中既往有胆石症病史24例(34.29%)。
1.2 治疗方法 本组70例中，非手术治疗19例，其中轻症胰腺炎12例，重症胰腺炎7例，占27.14%。急诊或延期手术治疗51例，占72.86%，非手术治疗方法主要包括：禁食、胃肠减压、制酸、抑制胰腺分泌、大剂量广谱抗生素、营养支持等。手术治疗包括胆囊切除术，胆总管切开取石加T管引流术，胰腺被膜切开减压联合病灶清除术，小腹腔引流术，腹腔镜胆囊切除术。
2 结果
轻症胰腺炎40例中，均先行非手术治疗，其中28例延期手术治疗，均治愈。重症胰腺炎30例中，非手术治疗7例，治愈4例，死亡3例，病死率为42.86%，急诊和延期手术治疗23例，治愈19例，死亡4例，病死率为21.05%。术后并发结肠瘘1例，胰瘘3例。死亡者均死于严重感染性休克、多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 诊断 AGP的病因是胆道结石，始发因素是梗阻[1]。而饮酒、高脂饮食、暴饮暴食是其诱因。目前关于AGP的诊断标准：在急性胰腺炎发病的48～72h内，若发现胆总管下段结石，或胆囊内有直径<5mm的结石或壶腹部见梗阻病变，伴血清胆红素和转移酶升高或粪中找见胆石者[2]。此类病人入院时多具有以下特点：①多有胆绞痛或胆石症病史;②急剧性上腹痛，向腰背部放射;③急性腹膜炎体征可伴肠麻痹征，中毒性、低血容量性休克征;④血、尿、腹腔积液胰淀粉酶异常增高;⑤B超、CT等影像学检查提示胆道结石，肝胆胰形态改变。本组均有血、尿淀粉酶增高，有胆结石症病史24例，B超或CT发现有胆囊结石48例，其中21例合并有胆管结石。仅有胆管结石22例。显示胰腺改变52例。
3.2 治疗方法 AGP的治疗应该包括胆道疾病与继发胰腺炎两方面的治疗。胆道疾病常需手术处理，胰腺炎的处理原则按一般非胆源性胰腺炎的处理。治疗方法包括非手术治疗与手术治疗。
3.2.1 非手术治疗 包括禁食补液、胃肠减压、抑制胰腺分泌、解痉止痛、抗感染、改善循环、善养支持、重要器官功能的监护与支持等处理。大部分患者经治疗后缓解。但如在短期非手术治疗无效者应急诊手术。因即使非手术治疗有效者，据统计大约有72%～86%的患者，首次发作缓解后再次复发，6个月内复发率为21%～61%，因此，AGP患者在炎症得到有效控制和一般情况有明显改善后于第一次住院结束期间手术处理胆道疾病[3]。本组40例轻症胰腺炎患者行非手术治疗效果满意。但重症者非手术治疗效果差，7例当中有3例死亡。
3.2.2 手术治疗 AGP只要确诊当以手术为主，这是目前已无争议的有效方法。但手术时机的把握应根据个体化原则，首先鉴别有无胆道梗阻或胆囊颈结石嵌顿并发急性炎症，若有应急诊或早期手术[4]。因胆囊颈管结石梗阻导致的急性发作炎性胆汁可引起壶腹部黏膜水肿、充血，括约肌痉挛，也是导致胰腺炎恶化的原因之一，应尽早手术。我们体会：重症AGP伴有梗阻者，当出现以下情况应急诊手术：①腹痛，腹胀剧烈，弥漫性腹膜炎，保守治疗无减轻者;②全身中毒症状重，出现休克;③明确为出血坏死性胰腺炎并伴有剧烈的胆绞痛发作。虽然急诊手术具有较大风险，但它能去除病因，消除炎症解除梗阻，仍是积极有效的方法，不失为挽救生命的一个重要措施。非梗阻型AGP患者，无论轻症、重症，早期均为非手术治疗，待急性胰腺炎控制后，择期手术治疗胆石症，以防急性胰腺炎复发[5]。对于非梗阻性AGP，早期手术不可能彻底消除胰腺坏死组织，减少术后并发症。反而加重全身侵袭，使循环系统代射紊乱，进一步恶化，增加感染机会，不利于提高治愈率[4]。对这类患者，待非手术治疗病情缓解1～2周再施行手术，并在同一住院期间完成，以防复发。且减少病人痛苦，减轻病人经济负担。本组有28例轻症及4例重症非梗阻者采用先非手术治疗，控制后延期手术治疗，19例重症梗阻型AGP急诊手术，均取得较好效果。
3.2.3 手术方式的选择 20世纪90年代初期以前，常用的手术方式是剖腹行单纯胆囊切除，伴有胆管结石者，附加胆总管切开取石，T管引流等手术，旨在预防胆道结石再次诱发胰腺炎。20世纪90年代中期以后，随着内镜、腹腔镜和影像技术的迅速发展，胆道结石的处理原则均发生了较大的变化，如多数病人可采用腹腔镜胆囊切除术或和内镜括约肌切开处理胆囊结石和胆总管结石，均取得了较好的效果[6]。但应在非手术方法控制胆道和胰腺炎症后，限期用微创外科技术处理胆道结石。而腹腔镜处理胆道结石的最佳时间是轻型AGP患者需1周左右，而重型AGP患者需3～4周[3]。我们体会：如属急诊手术，则采取剖腹手术，根据病情选择胆囊切除术，胆总管切开取石加T管引流术，胰腺被膜切开减压+病灶清除术，对于限期或延期手术，根据具体情况采用剖腹手术或微创外科技术。本组行胆囊切除术15例，胆囊切除加胆总管切开取石加T管引流术18例，胆总管切开取石、T管引流术加胰腺被膜切开减压及胰腺病灶清除术15例，腹腔镜胆囊切除术3例，手术效果较好，术后并发结肠瘘1例，胰瘘3例，均经保守治疗后治愈，仅4例死于严重感染性休克、多器官功能衰竭。
综上所述，对于AGP患者的治疗，其根本手段是外科手术，但手术时机的选择应根据患者的具体病情及随时发生的病情变化而做出合理的选择，在手术方式上应视具体情况而定。另外，加强术前非手术治疗的综合措施至关重要，能有效地控制胰腺分泌，改善生理功能紊乱，保护重要脏器的功能，可为延期手术的成功奠定基础。
【参考文献】
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