顺逆结合法胆囊切除预防术中胆管损伤的评价

　　作者：刘祖明

　　【摘要】 目的 探讨顺逆结合法切除胆囊在预防术中胆管损伤的价值。方法 回顾性分析2895例开腹胆囊切除病例。结果 采用顺逆结合法切除胆囊，无术中胆管损伤发生;采用其他方法切除胆囊;发生胆管损伤2 例，发生率为0.07%。结论 顺逆结合法切除胆囊预防术中胆管损伤具有重要价值。

　　【关键词】 顺逆结合法胆囊切除术;胆管损伤

　　【Abstract】 Objective To study the value of sequent converse cholecystectomy preventing bile duct injury in operation.Methods The clinical data of 2895 open cholecystectomy (OC ) were analyzed.Results No bile duct injury in the sequent converse cholecystectomy, but two patients happened bile duct injury in other methods.Conclusion The value of sequent-converse cholecystectomy is great for preventing bile duct injury in operation.

　　【Key words】 sequent-converse cholecystectomy;bile duct injury

　　我院1994～2004年施行了开腹胆囊切除术(OC)2895例，胆管损伤2例，其中采用顺逆结合法胆囊切除者无胆管损伤发生。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组2895例均为结石性胆囊炎，其中急性发作2287例。全组男868例，女2027例，年龄12～82岁，平均52岁。

　　1.2 方法 早期病例没有统一术式要求，后期一律采用了顺逆结合法胆囊切除术，具体做法是：首先将胆囊与周围组织分离，显露出胆囊颈部，术者以组织钳夹住胆囊颈向右上方牵引，助手用拉钩将胃及十二指肠拉向下方，将小网膜、肝圆韧带拉向左侧，剪开胆囊颈游离缘浆膜，向胆总管方向仔细分离出胆囊管及胆囊动脉并予胆管钳穿过，分别或一起用丝线预扎而勿切断，然后从胆囊底部距肝1.0cm处切开胆囊浆膜，钝性或锐性剥离胆囊至Calot三角处，提起胆囊及其预扎线，再次确认胆囊管及胆囊动脉预扎无误后切除胆囊，胆囊管残端保留0.5cm，双重结扎。

　　2 结果

　　2893例一期痊愈出院，2例胆管损伤(发生率0.07%)均为胆总管横断伤，于术中发现，行胆总管端端吻合、T管支撑引流8个月后拔管而痊愈。

　　3 讨论

　　肝外胆管损伤是开腹胆囊切除术最常见的并发症，发生率为0.3%～0.5%[1]，主要原因是胆道解剖变异、炎症严重粘连，使分离困难、手术者操作不当。值得注意的是，部分胆管损伤是发生于正常解剖、难度不大的情况下[2]。胆囊管解剖变异者达25%[3],有的变异胆管只有在胆囊完全剥离以后才能被确认。术者过分自信“经验”而忽视这种解剖变异是导致术中胆管损伤的主观原因。本组2 例胆管横断伤均是发生在术者认为粘连并不十分严重而行顺行法切除的病例中。因此，把“在未确认之前决不剪断任何管状组织”作为胆囊切除手术的一个基本原则，对防止术中胆管损伤具有重要意义。顺行法切除胆囊的主要缺点为：在游离、结扎、切断胆囊管时，容易误伤胆总管或肝总管。尤其在炎症粘连严重、胆囊管过长、胆囊管变异、胆总管过细时，易将胆总管误认为胆囊管切断[4]。逆行法切除胆囊因胆囊动脉及胆囊管未预扎，在剥离胆囊时出血较多，在牵拉和挤压胆囊时可能使胆囊内的结石和炎性胆汁进入胆总管而发生继发的胆总管结石和感染，且因出血多影响术野显露，增加了胆管损伤发生的机会。

　　顺逆结合法切除胆囊，可有效防止胆囊内容物及小结石进入胆总管，在剥离胆囊时出血少，术野清晰，有2次辨认胆囊管及胆囊动脉的机会，即使第1次误扎，也可拆除结扎线而予挽回，胆囊游离后将结扎线向下牵拉，有利于在胆囊颈后方顺利地找到胆囊动脉[5]。笔者在后期一律要求按顺逆结合法切除胆囊，即使是解剖清晰、粘连不重的病例也如此，再没有胆管损伤发生。笔者体会到，顺逆结合法切除胆囊因出血少、术野显露清晰、有2次确认胆囊动脉及胆囊管与胆总管汇合处的优点，对防止术中胆管损伤具有重要价值，可作为胆囊切除的常规术式。对于分离困难的病例，手术中有两点特别需注意：(1)从胆囊颈右侧缘开始分离，将胆囊三角前面的浆膜层剪开，至此用胆管钳向胆囊三角的后方分离穿出，即可用丝线对胆囊管(其中可能包含胆囊动脉)预扎，防止胆囊内容物进入胆总管，而不必强求把胆囊管和胆囊动脉分别游离出来，也不必对胆总管和肝总管予过多的解剖。待胆囊游离出来后，就能确认胆囊管的预扎是否合适。(2)结扎、剪断胆囊管时，不要过度牵拉胆囊，务必使胆囊管残端至少保留0.5cm。

　　【参考文献】

　　1 陈训如,卫仕臣.腹腔镜胆囊切除术.昆明：云南科技出版社，1993，122-125.

　　2 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2003，1398-1399.

　　3 中国医科大学.局部解剖学.北京：人民卫生出版社，1979，140-147.

　　4 孙培龙.顺逆结合切除胆囊150例体会. 肝胆外科杂志，2001，9(5)：374.

　　5 杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤. 中国实用外科杂志，1999，19：454-455.

　　作者单位： 562400 贵州兴义，黔西南州人民医院普外科