胆囊切除术后症状复发的原因分析(附98例报告)

　　作者：李启东，王文跃 作者单位：100029 北京，北京市中日友好医院普外科

　　【摘要】 目的 探讨胆囊切除术后症状复发的原因。方法 回顾分析胆囊切除术后又出现临床症状的98例患者的临床资料，并对照分析。结果 发现存在器质性病变。复发原因有胆系结石、肝总管狭窄、残留胆囊管过长、慢性胰腺炎、胆总管十二指肠瘘、胆管下段癌、壶腹部肿瘤、十二指肠乳头旁憩室。结论 胆囊切除术前有条件的应做MRCP、B超等检查,详细了解病变部位;术中细致探查或加做胆道造影，减少结石残留和术中损伤，降低胆囊切除术后症状的复发率。

　　【关键词】 胆囊病变;手术治疗;复发原因

　　Approach of recurrent symptoms following cholecystectomy (analysis of 98 cases)

　　LI Qi-dong，WANG Wen-yue.Department of General Surgery,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China

　　[Abstract] Objective To analyze the cause of the syndrome recurrences with postcholecystectomy.Methods A total of 98 patients of the syndrome recurrences with postcholecystectomy were retrospectively reviewed.Results Organic lesions were found. The recurrences include residual or recurrent calculi in extra or intrahepatic bile ducts, stricture of common bile duct, cystic duct remnant, chronic pancreatitis,cholangioduodenal fistula, cancer of biliary ducts, periampullary cancer.Conclusion MRCP, and B ultra sound should be conducted before operations to localize the lesion sites. Detailed detection or cholangiography during operation may avoid the injury and incomplete surgery and reduce the recurrence.

　　[Key words] cholecyst disease;operation;recurrent

　　胆囊切除术后症状复发，曾有学者称之为胆囊切除术后综合征。但近年来，由于内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、B超、经皮肝胆管造影(PTC)、MRCP等临床应用，证实此综合征多为器质性病变，故不能统称为综合征。我院自1989年10月-2009年10月对胆囊切除术后，又出现症状者98例，行各种检查，其中95例存在器质性病变。现分析如下。

　　1 资料与分析

　　1.1 一般资料 98例均因胆囊良性病变行胆囊切除术，术后再次出现症状而来我院诊治(其中38例在我院手术，60例在外院手术)。经ERCP、B超、PTC、MECP等检查，除外肝脏及胃肠道有关疾病。确诊为胆囊切除术后症状复发者为95例，男52例，女43例;年龄25～80岁，平均57.3岁。

　　1.2 复发原因及手术方式

　　1.2.1 复发原因 95例经各种影像检查确诊复发原因。胆系结石48例(49%)，其中胆总管结石35例，肝内胆管结石5例，两处同时有结石4例，残留胆囊内结石4例。胆总管狭窄20例(20.4%)，其中胆总管上段狭窄11例，胆总管下段狭窄9例;狭窄段长0.5～2.5cm，0.1cm 3例,0.2cm 9例,0.3cm 8例。残留胆囊管过长12例(12.5%),长度为1.0～1.9cm 5例;2.0～2.9cm 4例;3.0～5.0cm 3例。慢性胰腺炎6例(6.1%)。胆总管十二指肠瘘3例(3.1%),胆管下段癌1例(1.0%),壶腹部肿瘤2例(2.0%),十二指肠乳头旁憩室3例(3.1%)。

　　1.2.2 手术方式 单纯胆囊切除术95例，其中腹腔镜胆囊切除术25例，开腹胆囊切除术70例。

　　1.3 临床表现 腹痛46例(占46.9%)，发热38例(占38.8%),多为轻中度发热37.5℃～38.5℃;轻度黄疸36例，总胆红素为3.0～7.8mmol/L;重度黄疸总胆红素25～40mmol/L 5例;恶心呕吐9例(占9.1%);腹泻4例(占4%)。

　　1.4 影像学检查 阳性情况，见表1。表1 影像学检查阳性情况

　　2 讨论

　　2.1 临床表现 主要是腹痛、发热和黄疸。本组病例腹痛为46.9%,文献报告为20%～40%[1]。腹痛位于右上腹部或剑突下。胆总管结石和狭窄者为绞痛并向背部放射。肝内胆管结石者多为隐痛胀痛。残留胆囊管结石者可有放射痛，可能与神经残端增生形成残端神经瘤有关。本组病例发热占38.8%，多为轻、中度发热，这与胆管引流不畅有关，合并化脓性胆管炎时，出现寒战、高热。本组病例黄疸占36.7%。长期胆汁淤积可以形成肝硬化。

　　2.2 复发原因

　　2.2.1 胆道结石残留或再发 胆道结石残留或再发最为常见，文献报告发生率50%～75%[2]，本组为49%。结石残留原因是手术只单纯切除，未处理高位隐匿结石而又落入胆道。另外，胆道内小结石，漂浮的胆汁细小异物术中不易清除，可再形成大结石。结石再发与胆总管狭窄关系密切，本组20例胆总管狭窄12例合并结石(60%)，原因是狭窄处胆汁淤积，合并感染再形成结石。胆道蛔虫尸体碎片、残留线头等可以形成结石。

　　2.2.2 胆总管狭窄 胆总管狭窄本组占20.4%，发生原因与手术方式及手术损伤有关。另外一个重要原因是肝外胆道过度游离，导致胆道缺血狭窄。急诊手术时，病人情况差，局部解剖复杂，容易损伤胆总管。

　　2.2.3 残留胆囊管过长 残留胆囊管过长占本组复发原因中12.2%，残留胆囊管大于0.5cm称为残留胆囊管过长。其原因胆囊管解剖不够，胆囊三角炎症较重和胆囊管变异。当胆道压力上升时胆囊管扩张形成小胆囊。胆汁淤积形成结石。本组12例中合并结石7例，占58.3%。

　　2.2.4 慢性胰腺炎 本组有6例，占6.1%。胆总管结石胆管炎或胆管狭窄，形成胆道压力增高，Oddi括约肌痉挛，水肿，纤维化。胆汁细菌逆流入胰管形成慢性胰腺炎。

　　2.2.5 其他 胆总管十二指肠瘘、十二指肠乳头旁憩室、胆管下段癌、壶腹部肿瘤也是导致症状复发的原因。本组病人中胆总管十二指肠瘘3例占3.1%，十二指肠旁憩室3例占3.1%，胆管下段癌1例占1%，壶腹部肿瘤2例占2%。

　　2.3 诊断与治疗 胆囊切除术后患者再次出现腹痛、发热、黄疸等症状，因进行详细的检查，包括B超、CT、MRCP、PTC、ERCP等，及早发现器质性病变。对于功能性病变给予非手术治疗。如发现器质性病变应及时内镜或手术治疗[3]。

　　【参考文献】

　　1 胡家友.ERCP诊断胆道术后综合征的价值.内镜，1993，10(2)：75.

　　2 杨绍珑.胆道术后综合征.临床肝胆杂志，1985，3(10):40.

　　3 戴希真，丁文元.42例胆囊切除术后症状复发原因探讨.中日友好医院学报，1995,9(1):45.