医源性脾损伤的临床分析

　　作者：王景林 冯红岩 作者单位：长治市第二人民医院(046000)

　　【摘要】目的：分析医源性脾损伤的发生原因，探讨预防与处理。方法：对我院发生15例医源性脾损伤病例进行分析。结果：全组病例均在手术中发现;发生于结肠手术4例、胃手术7例、胰腺手术2例、粘连性肠梗阻二次手术1例、外伤性肝破裂手术1例。全组均经手术治愈。7例行脾切除，其中5例行脾切除加自体脾组织移植，3例行局部修补，5例行电凝，创面喷涂医用生物蛋白胶，明胶海绵覆盖创面止血。结论：良好的麻醉和手术医师熟练规范的手术操作技巧可以有效预防医源性脾损伤的发生。根据脾脏损伤的程度合理选择术式是治疗医源性脾损伤的关键。

　　【关键词】 医源性脾损伤　脾切除　自体脾组织移植

　　随着腹部手术在各级医院的普及，各种原因导致的医源性脾损伤病例在临床上并不罕见，导致脾脏切除的病例也逐渐增多。现就我院1988年～2004年间发生的15例医源性脾损伤病例的损伤原因、类型和诊治情况予以分析探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　15例中，男11例，女4例，年龄35岁～65岁。发生于结肠手术4例，胃手术7例，胰腺手术2例，粘连性肠梗阻二次手术1例、外伤性肝破裂手术1例。脾脏上极包膜撕裂3例，下极包膜撕裂6例，脾实质裂伤2例，脾蒂撕裂4例。15例病人中12例术中及时发现左上腹有积血，3例于手术将近结束时发现。

　　1.2 结果

　　15例病人均在术中手术处理。7例行脾脏切除，其中5例行脾切除加自体脾组织移植，3例行局部修补，5例行电凝，创面喷涂医用生物蛋白胶，然后用明胶海绵覆盖创面止血，术后置引流管观察出血情况，均取得良好疗效。全部病例均治愈，无死亡。

　　2 讨论

　　对于脾脏损伤的外科治疗许多学者认为，在确保生命的基础上尽一切努力保留脾脏，以期保留脾脏的功能，从而减少无脾而导致的不良后果。因此，外科医生在处理脾脏损伤过程中应尽可能保留脾脏[1]。

　　2.1 医源性脾损伤的主要原因

　　通过对本组15例医源性脾损伤病例分析主要有以下原因：①对脾脏功能认识不够，尤其对脾脏的去留不重视，手术中缺乏对脾脏的保护，造成术中脾脏损伤机会增加。②在胃切除手术过程中，胃大弯解剖、暴露不充分，尤其是胃底肿瘤切除或全胃切除手术中，为使胃大弯及胃底部充分暴露游离，过度牵拉脾胃韧带，尤其脾胃韧带较短者，极易造成脾脏上下极包膜撕脱。③在结肠手术过程中，结肠脾曲松解不够，牵拉结肠过度，造成脾结肠韧带张力过大，撕脱脾脏下极包膜。同样，在其他腹腔手术中如必须松解结肠脾曲韧带时，过度牵拉脾结肠韧带也极易损伤脾脏下极。④在胰腺手术中，特别是胰尾部有粘连，解剖困难时，为了暴露充分，过度牵拉胰尾和脾门，造成脾门(蒂)撕裂，本组中2例均为此原因所致。本组中1例外伤性肝破裂，在切除肝左叶时，亦是为了暴露充分，过度牵拉，造成脾上极损伤。⑤在腹部再次手术中，由于粘连、水肿、组织炎症、组织脆弱，探查动作粗暴，造成脾脏的损伤;⑥麻醉选择不合理，术中麻醉不满意，手术切口选择不理想，术中为了暴露充分，金属拉钩过度牵拉损伤脾脏，或脾脏后部未用纱垫作保护，致使脾脏挫裂伤。

　　2.2 医源性脾损伤的预防

　　通过对15例医源性脾损伤的分析，作出如下预防措施：①手术医师必须具备熟悉的解剖知识及熟练的手术操作技巧，对疾病的诊断及位置判断要准确，手术操作要轻柔，合理使用拉钩;②选择合理的麻醉，长度适宜的切口，特别是对于肥胖和二次手术的病人要选择全身麻醉，暴露不充分时可延长切口，避免损伤脾脏;③胃肠手术时，特别要注重保护脾胃、脾结肠韧带，力求在无张力情况下离断以上韧带;④切除胰腺体尾部时，力争在保留脾脏的基础上切除胰腺组织。

　　2.3 医源性脾损伤的处理原则

　　更新对脾脏功能的认识，保留脾脏特别是保留性脾手术治疗脾脏损伤成了外科技术进步的重要标志[2]。医源性脾损伤多数发生于手术中，因而要及时发现及时处理，在确保生命的前提下尽最大努力保脾[1]。保留性脾手术的种类较多，应该根据脾脏损伤的程度加以选择。对于损伤严重甚至危及到生命的，应当当机立断进行脾切除，条件允许者可行自体脾移植[3]或脾组织移植。

　　综上所述，医源性脾损伤是可以预防和防范的。把握好“救命”与“保脾”的关系，确保病人的康复，使我们的治疗尽可能符合现代脾外科发展趋势。

　　【参考文献】

　　[1] 张 彪，姜波健.医源性脾损伤的防范及处理.实用外科杂志，2004，12：731～732.

　　[2] 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科，1998，11(2)：55～56.

　　[3] 马宏敏，蔡志民，杨 华.脾损伤采用保脾技术的基础和临床应用研究.中华肝胆外科杂志，1998，4(3)：142～144.