腹腔镜在消化性溃疡穿孔缝合修补术中的应用——附32例报告

　　作者：王建强 胡丽霞 成丕光 巩本刚 作者单位：滨州市人民医院肝胆中心 滨州市 256610

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下缝合修补消化性溃疡的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2002-2007年腹腔镜下缝合修补消化性溃疡32例临床资料。结果 32例患者中胃窦部前壁穿孔4例,胃体部小弯侧穿孔11例,十二指肠球部前壁穿孔17例,5例病理检查诊断为癌性溃疡穿孔中转开腹手术;穿孔直径≤5 mm 24例， >5 mm 8例。腹腔镜下穿孔修补网膜填塞覆盖固定修补术，同时行腹腔冲洗、引流;27例成功,无术后并发症;手术时间和住院时间短，均痊愈出院，随访6～42个月，无复发。结论 腹腔镜下缝合修补消化性溃疡对消化性溃疡穿孔的治疗安全可靠,是一种较为理想的方法。

　　【关键词】 腹腔镜;消化性溃疡;修补术

　　The application of laparoscopic repair to peptic ulcer perforation(Report of 32 cases)

　　WANG Jianqiang HU Lixia CHENG Peiguang et al

　　Department of Hepatology，People's Hospital of Binzhou,Binzhou 256610

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinic value of peptic ulcer perforation underwent laparoscopic repair.Methods A retrospective clinical analysis of 32 cases of peptic ulcer perforation underwent laparoscopic repair from 2002 to 2007.Results The anterior wall of the gastric antrum perforation in 4 patients, the lesser curvature perforation in 11 patients, 17 cases of duodenal perforation,5 cases undergo open surgery because of carinomelcosis. The perforation diameter ≤5 mm in size is 24 cases, and 8 cases >5 mm. Omentum packing cover underwent laparoscopic repair, and abdominal washing, drainage. 27 patients success, with no complication. They were cured and discharged in a short time. Followup 6 to 42 months without recurrence.Conclusion Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation is a safe and ideal method for peptic ulcer perforation.

　　【Key words】 laparoscopic，peptic ulcer perforation，repair

　　消化性溃疡穿孔是常见的外科急腹症,腹腔镜手术是当前微创外科发展的趋势。腹腔镜作为微创外科的典型代表,具有不违反经典的外科手术原则,损伤轻、恢复快、住院时间短等优点,被推广应用于外科临床的各个领域。我院自2002年5月—2007年9 月,采用腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补32例, 共完成27例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者男性23例，女性9例;年龄17～75岁，平均45.6岁，均以急性上腹疼痛就诊。有溃疡病史者23例，有消化道症状者30例，病史2～15年;全部病人均没有规律的药物治疗;发病至住院时间2～48 h，平均9.1 h;空腹穿孔13例，餐后穿孔19例;胃窦部前壁穿孔4例，胃体部小弯侧穿孔11例,十二指肠球部前壁穿孔17例，5例病理检查诊断为癌性溃疡穿孔中转开腹手术;穿孔直径≤5mm 24 例，>5 mm 8例。全部病例均表现为急性剧烈腹痛、腹肌紧张。腹部平片可见典型膈下游离气体。25例术前体温升高，37.5～39℃，轻度休克[1]4例,明显酸中毒[1]3例。术前检查未发现腹腔镜手术禁忌证，给予快速补液、抗休克、纠正酸中毒后，行腹腔镜探查穿孔修补术。

　　1.2 手术方法 术前置胃管，静脉全身麻醉，气管插管，采用三孔操作，首先于脐上或下缘切口建立气腹，气腹压设置为10～12 mm Hg，经脐部10 mm trocar孔行腹腔镜探查，在左右锁骨中线于肋弓交汇点下2 cm处分别置入2个5 mm trocar孔,吸尽腹腔内渗液和食物残渣，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度，用腹腔镜剪取穿孔缘少许组织或附近肿大淋巴结,快速病理检查。判断为非癌性溃疡穿孔后，镜下用4号丝线距穿孔缘至少5 mm由两侧向中心全层间断缝合，大网膜覆盖固定修补穿孔处，冲洗清理腹腔，穿孔附近放置引流管。病理检查为癌性穿孔者中转开腹手术。术后予以抗炎、抑酸、禁食水、胃肠减压及静脉营养支持等治疗，出院后继续三联规范化治疗消化性溃疡(奥美拉唑40 mg/d，阿莫西林2 000 mg/d，甲硝唑800 mg/ d)。

　　2 结果

　　手术时间30～65 min，平均45 min，修补缝合时间10～20 min，术后常规胃肠减压、肠外营养支持。4 d后进食5例，5 d后进食22例。27例均术后7 d出院，均无再穿孔、腹腔脓肿、感染性休克等并发症发生。27例均在6个月后行电子胃镜检查，修补穿孔处溃疡表面平坦，无环堤及出血，周边均有不同程度的表浅溃疡，胃镜病检无恶性肿瘤细胞。幽门螺杆菌阳性者20例,继续调整口服抗溃疡药物。全组随访6～42个月，仅3例有轻度的嗳气、反酸、腹胀等消化道症状，其余患者均无明显症状,无再穿孔病例。

　　3 讨论

　　虽然手术治疗消化性溃疡穿孔的术式多种多样,尚无一致意见和统一标准，而仅治疗溃疡并发症本身，不做胃大部切除则已无争论[2]。腹腔镜下上消化道溃疡穿孔修补术符合经典开腹手术的要求[3]。1990年Mouret等[4]首先报道腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术，国内学者[5,6]也陆续开展了此项手术。

　　随着腹腔镜设备的更新和手术者操作技术的不断提高，消化性穿孔修补的适用范围将会不断扩大，如胃后壁穿孔、腹部轻度粘连等病例也能进行腹腔镜下溃疡穿孔修补手术。我们选择对消化性溃疡前壁穿孔、无上腹部手术史患者采用腹腔镜溃疡穿孔修补术。对合并水电解质及酸碱平衡紊乱的患者，手术前予以纠正，术中应用低压气腹，10～12 mmHg即可，以避免术中CO2 吸收加重酸中毒。术中常规在腹腔镜下用活检钳进行组织活检病理检查，明确病变性质，避免误诊、漏诊。对于检出的癌性溃疡穿孔患者，可在腹腔镜下明确病变的部位、累及范围和淋巴结转移情况，必要时中转开腹行根治性手术,不应仅做腹腔镜下的单纯缝合术，同时根据拟行手术方式可协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。

　　腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术操作虽然简单，开始进行此手术往往打结较费力。我们采用缝线长度8～10 cm，穿针后用两线打一个结，缝合时进出针尽可能超越溃疡边界，至少距穿孔边缘0.5 cm ，由穿孔两侧向中心全层缝合，减少穿孔处张力过高，利用缝针弧度，分离钳镜下打一个外科结。为防止穿孔缝合处不严密，我们均常规采用附近网膜覆盖修补穿孔，效果可靠，术后未发现再穿孔、修补口漏病例。

　　术中探查腹腔，发现脓液，应尽可能先吸净脓液，不易暴露部位的脓液和脓苔，可采用纱布擦蘸，之后可应用甲硝唑盐水冲净腹腔。腹腔置管引流应列为常规。术后给予规范的内科抗溃疡治疗并复查电子胃镜。随着H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌药物应用于消化性溃疡治疗以来，消化性溃疡的治疗效果显著提高。95.0% 的十二指肠溃疡与近80.0% 的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌(HP)感染[3]，根除HP感染后基本上解决了复发溃疡难题[8]。现已证实幽门螺杆菌感染是溃疡复发的主要原因，强化药物治疗,大部分溃疡都可以愈合[9]。术后胃镜检查，可以明确溃疡修复情况，胃镜下活检及时判断溃疡性质，幽门螺杆菌的检测，定期检查观察胃粘膜病变和抗溃疡药物治疗的疗效，对于有溃疡恶变及顽固性溃疡药物治疗效果不明显的病例，尽早提供手术指征，可达到更好的治疗效果。

　　腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术既符合微创外科的发展趋势, 又符合消化性溃疡治疗的现状, 具有操作简单、创伤小、腹壁损伤轻、脏器干扰少、腹腔冲洗方便彻底、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点, 安全实用, 成本低廉，适用于基层开展。同时避免了腹壁感染、切口裂开、禁食时间长等传统手术并发症，还有利于探查整个腹腔，避免漏诊、误诊，加之术后配合规范的抗溃疡药物治疗, 效果满意, 深受医患双方欢迎，具有很好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 吴在德.外科学[M].第5版. 北京: 人民卫生出版社,2001: 46，30.

　　[2] 陈道达，王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2003，12 (7)：9394.

　　[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6 版. 北京:人民卫生出版社，2003：448449，445.

　　[4] Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Lapraoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77：1006.

　　[5] 沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃、十二指肠球部溃疡外科治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，1998，18(1)：1718.

　　[6] 李波，胡三元.腹腔镜治疗胃、十二指肠球部溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2003，8(4)：202.

　　[7] 张应天. 从消化性溃疡合并症外科治疗看普科差距[J].临床外科学杂志,2001,9(6):347.

　　[8] 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗的重新评估[J].国外医学外科学分册,2001,28(2):8688.