胆内瘘23例诊治体会

　　作者：杨小伟，江勇，秦锡虎，朱峰，吴宝强，段云飞 作者单位：(苏州大学第三附属医院 肝胆外科，江苏 常州 213003)

　　【摘要】 目的 总结胆内瘘的临床特征和诊治经验。方法 回顾性分析23例自发性胆内瘘的临床资料。结果 23例患者中21例有不同程度的右上腹疼痛。术前确诊16例(69.5%)。胆内瘘类型：胆囊十二指肠瘘17例;胆囊结肠瘘4例，其中1例为少有的胆囊癌结肠瘘;壶腹部胆总管十二指肠瘘1例;罕见的胆囊胸膜瘘1例。根据瘘口的病因、类型等选择胆囊切除或部分切除术加不同的瘘口修补方式。结论 对长期胆石症病史患者存在高度疑诊和可疑征象时，应结合ERCP等辅助检查明确诊断;选择恰当的手术方式和精细的操作是治疗胆内瘘的关键。

　　【关键词】 胆内瘘;诊断;治疗

　　胆内瘘是胆道系统与临近自然腔隙、胃肠道等之间的病理性通道，多是胆石症反复发作且引起急性化脓性炎症的结果。该病发病率低，术前不易诊断，上腹部粘连严重，术中易导致医源性损伤。我院1996年1月至2008年12月间共收治23例胆内瘘，术前明确诊断16例，准确率达69.5%。现将其临床表现、诊断方法和治疗特点分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组23例，男10例，女13例，年龄35～86岁，平均64.7岁，病程8 d至20年余，中位数4.3年。临床表现：21例患者有不同程度的反复右上腹疼痛或右腰背部不适病史，其中12例有反复呕吐病史，3例患者有自发性黄疸消失病史。入院时表现右上腹疼痛、畏寒发热、黄疸等胆道感染症状者17例，其中4例伴有慢性腹泻;表现为急性肠梗阻症状入院者4例;1例以持续发热、右胸部呼吸痛、逐渐加重的呼吸急促等入住ICU病房;1例无任何不适症状，体检时发现异常收住入院。

　　1.2 影像学及辅助检查 B超检查发现19例胆囊、胆总管结石，其中胆囊结石合并胆总管结石11例;13例提示胆囊萎缩;7例发现胆囊积气;2例见腹腔其他部位结石影。9例行腹部平片，4例示小肠梗阻，其中1例伴十二指肠巨大结石影;2例示胆道积气。12例行消化道造影，分别示胆囊、肝内外胆管显影、十二指肠及横结肠钡剂外溢6例。14例行MRCP，7例示胆囊萎缩，6例胆囊、胆管积气，1例合并胆道外结石。11例行ERCP，发现造影剂异常溢出10例，十二指肠球部巨大溃疡、团块样物(结石)1例。20例行CT检查，其中7例显示胆囊和肝内外胆管积气，10例显示胆囊炎合并胆囊外结石。

　　1.3 术前诊断情况 本组患者既往均无胆道手术史，术前明确诊断16例，其余胆内瘘系术中发现，术前拟诊为慢性阑尾炎急性发作和慢性萎缩性胆囊炎等收住入院。

　　1.4 胆内瘘类型 经手术及病理检查证实，胆囊十二指肠瘘17例;胆囊结肠瘘4例，其中1例为胆囊腺癌;壶腹部胆总管十二指肠瘘1例;胆囊胸膜瘘1例。

　　1.5 手术方式 22例胆囊内瘘患者行胆囊切除或部分切除术。13例行十二指肠瘘口直接修补术，4例行十二指肠瘘口修补、Roux-Y胃空肠吻合加小肠切开取石术，其中11例伴胆总管探查取石、T管引流术。胆囊结肠瘘直接修补2例，修补后外置1例，胆囊癌者行胆囊、邻近肝脏Ⅳ段和Ⅴ段、右半结肠切除和区域淋巴结清扫术。胆总管十二指肠瘘1例行内窥镜乳头切开加瘘口切开术。胆囊胸膜瘘1例行胸腔闭式引流、修补瘘口术。

　　1.6 治疗结果 本组23例胆内瘘中22例是胆石症继发的，1例是恶性肿瘤。19例胆道结石标本中16例为棕褐色混合性结石，2例为色素性结石，1例为胆固醇结石。术后1例患者第10天时死于心肌梗塞;本组3例患者出现切口感染，其中1例患者术后第29天因胆瘘继发腹腔内肠间隙脓肿、肺部感染致休克、多器官功能不全综合症死亡;1例患者术后出现瘘口修补处轻微消化液外渗症状，更换引流管后带管出院，1个月后无引流液排出，复查B超及CT未发现腹腔内积液给予拔除;余18例患者手术恢复顺利，痊愈出院。出院后随访5～6个月，无明显不适症状发生。

　　2 讨论

　　2.1 诊断 胆内瘘临床症状包括腹部疼痛、发热、黄疸、恶心、呕吐、胃肠胀气、脂肪不耐受、腹泻和体重减轻等，这些都是消化道疾病共有的非特异性表现。虽如此，胆内瘘也有一定的特征，通过必要的辅助检查，可使术前诊断率提高[1]。

　　结合临床经验和相关文献，我们认为术前检查中可基本确诊的征象有：①上消化道造影和钡剂灌肠见造影剂进入胆道系统;②ERCP和PTC等发现肝外胆道系统非胆道开口有胆汁或造影剂溢出;③腹膜腔内异位结石。临床高度疑诊的征象有：①胃十二指肠镜、结肠镜见到胃肠道壁缺损;②肠道内存有结石征象伴有或不伴肠梗阻症状;③B超或影像学检查发现胆道积气，这也是胆内瘘较为常见的临床表现[2]。如患者无Oddi括约肌切开、胆肠吻合等手术，还需要排除气肿型胆囊炎及Oddi括约肌功能不良。另外长期胆石症病史患者存在萎缩性胆囊炎、自发性黄疸消失病史、慢性腹泻等可疑征象时应保持警惕。最近有报道：胆道积气、慢性腹泻、维生素K吸收不良被称为胆囊结肠瘘的特异性三联征，维生素K吸收不良很容易通过凝血酶原时间的延长来检测[3]。

　　对怀疑有胆内瘘者，ERCP是诊断胆内瘘的基本方法[4]，不仅可以直接观察远端胆道，注入造影剂进行胆道显影，且其相关技术能够进行治疗性操作;联合B超、上消化道造影、钡剂灌肠、CT、MRCP等方法不仅可以确定瘘管位置，还能为寻找病因提供依据。尽管如此，仍有部分胆内瘘术前难以发现，如瘘管暂时处于关闭状态或被结石梗阻造影剂难以进入，尤其是患者以急腹症入院，未能够进行详细而明确的术前检查时。因此提高对胆内瘘上述临床征象的认识，思想上保持警惕性是提高胆内瘘诊断率的关键。

　　2.2 治疗 胆内瘘是多种原因引起的不同脏器之间引流通道发生病理性变化，很少能自愈;相反，随着胃肠道炎症的加重，胆道逆行感染会加重原发病的病理改变。我们认为手术处理是治疗胆内瘘首选。胆内瘘手术治疗并无固定的原则和方法可供选择，应根据内瘘的类型、病因、瘘口的大小以及患者的一般情况等决定采用何种方式。因炎症形成的瘘，通常是用手术将两个结构分开，并将每个瘘口闭合。若形成瘘的根本原因是肿瘤时，需要按根治肿瘤的方法来实施。手术方式常是胆囊切除术和其他术式的联合应用，术中胆道造影，可能为术式的选择提供帮助。手术难点在于粘连广泛、组织水肿，甚至器官旋转、扭曲变形，故耐心、细致地寻找正确的层次间隙是技巧所在。

　　我们的经验是手术治疗根据瘘口的病因、类型等个体化进行，在保护周围组织的前提下，应用成熟和安全的技术、精细的操作可明显减少术后并发症。此外：①十二指肠瘘口较小可直接修补。②较大的十二指肠瘘口者如单纯修补无充分的把握，宜行十二指肠瘘修补+Roux-Y胃空肠吻合术，以防瘘口不愈及食物逆行感染;对于伴有胆石性肠梗阻者可加小肠切开取石术。③结肠瘘口处理时可发生严重污染，故术前明确诊断已做肠道准备者可一期修补瘘口;而对未做肠道准备者，修补瘘口后应将此段结肠外置，待瘘口完全愈合后再放回腹腔，一般至少需观察两周左右。我们医院的术前诊断率和术后死亡率要明显好于Arife Polat Duzgun等人报道[5]，这可能与他们急诊手术比例较高有关。

　　总之，为提高胆内瘘的术前诊断率，除外基本确诊征象者，对有长期胆石症病史患者存在自发性黄疸消失、广泛的胆道积气、粘连于附近器官的萎缩性胆囊炎、慢性腹泻、不明原因的消化道缺损和肠道内结石等临床高度疑诊和可疑征象时，我们应结合ERCP等辅助检查明确诊断;此外术中根据瘘口的病因、类型个体化选择成熟和安全的技术，耐心细致的操作，是保证手术成功和减少术后并发症的关键。

　　【参考文献】

　　[1] Timerbulatov VM， Khunafin SN， Nurmukhametov AA. Diagnosis and surgical treatment of internal biliary fistula[J]. Khirurgiia(Mosk)，2001，(9)：26-29.

　　[2] 任陪士，许焕建，鲁葆春，等. 胆囊十二指肠内瘘的诊治分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16(4)：308-309.

　　[3] Savvidou S， Goulis J， Gantzarou A， et al. Pneumobilia， chronic diarrhea， vitamin K malabsorption： a pathognomonic triad for cholecystocolonic fistulas[J]. World J Gastroenterol，2009，15(32)：4077-4082.

　　[4] Inal M， Oguz M， Aksungur E， et al. Biliary-enteric fistulas： report of five cases and review of the literature[J]. Eur Radiol，1999，9 (6)：1145-1151.

　　[5] Duzgun AP， Ozmen MM， Ozer MV， et al. Internal biliary fistula due to cholelithiasis： a single-centre experience[J]. World J Gastroenterol，2007，13 (34)：4606-4609.