中心静脉导管置管引流治疗手术后胸腔积液
发表时间：2010-05-04 浏览次数：548次
作者：范新萍，吴红，谭洪育，罗满生 作者单位：(湘雅萍矿合作医院 肝胆外科，江西 萍乡 337000)
【关键词】 肝胆胰手术;胸腔积液;中心静脉导管
肝胆胰外科手术后常遇到患者合并胸腔积液，中等量以上的胸腔积液可出现压迫症状，应及时给予恰当的处理，使疾病早日康复。以往最常见的处理方法是反复胸穿或胸腔闭式引流。鉴于引流管口径大小对引流效果没有影响[1]，我们采用穿刺留置小口径导管接引流袋闭式引流治疗胸腔积液取得良好效果，于2003年4月至2008年12月间共治疗肝胆胰手术后胸腔积液患者56例，效果确切。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男31例，女25例;年龄23～83岁，平均年龄56岁;反应性胸水54例，肿瘤性胸水2例;肝胰脾外伤手术后8例，肝癌手术后27例，门-体断流+脾切除术后3例，腔镜下肝囊肿开窗手术后4例，胰十二指肠切除术后2例，肝门胆管癌术后5例，急诊LC术后7例;全部患者均以X线胸片和B超检查证实有中等或以上胸腔积液并定位。
1.2 方法 根据B超定位选择穿刺部位，患者坐位，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉;左手固定穿刺点皮肤，右手持Raulson注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻回抽注射器中有积液即证明进入胸膜腔;右手用导丝推进器把导丝从注射器尾部向前推进25～28 cm(进入胸腔内约5～8 cm);固定好导丝，退出穿刺针和注射器;从导丝尾端套上扩皮套管，扩张导丝入皮处的针孔;用留置导管替换扩皮套管，旋转推进导管，通过皮肤和胸壁组织进入胸腔，将导管送进(进入胸腔内约3～5 cm)，再用注射器回抽，确定导管在胸腔内;左手固定导管，右手拔出导丝并接上引流袋，即见胸液顺利进入引流袋;在穿刺孔处碘酊消毒后敷上一小块无菌纱布，再用医用胶贴将导管粘贴于胸壁固定;可随时留取新鲜胸液送检;引流速度控制在100～120滴/min，每天引流8～10 h，记录引流量，如引流不畅可用注射器试抽，期间通过改变体位使胸腔积液得以充分引流。
1.3 结果 56例胸腔穿刺全部一次性成功，引流管留置时间4～34 d不等，平均7 d，引流积液量500～8 000 mL，行胸腔积液穿刺积液引流后，患者胸闷、气促等症状较穿刺前明显改善，留置最长时间34 d者系PLC并腹腔淋巴结广泛转移手术未能切除并于胸液中找到癌细胞。7例患者导管出现阻塞或引流不畅，其中4例经过生理盐水冲洗抽吸和导丝疏通后仍能继续引流，3例经调整导管位置继续引流;2例患者有轻微胸痛外，其余无明显不适。所有导管均无滑脱现象，未发生胸腔感染，无因引流过快而出现心悸、咳嗽、气短等复张性肺水肿症状。放置引流管期间患者日常活动基本不受影响。中心静脉导管置管引流装置是一种简便、安全、有效、可靠的引流方法。
2 讨论
肝胆胰手术后并发胸腔积液在临床并不少见，其形成原因是：肝切除手术切断了肝周韧带的淋巴回流通路，膈下的渗出、积液甚至感染，术中膈肌的损伤、破裂导致腹腔中的液体漏入胸腔引发胸腔积液[3]、癌性胸腔积液;肝脾破裂者同时伴有胸壁损伤而致胸膜水肿，小血管和小淋巴管断裂，渗出增加，吸收减少，继而形成胸水;上腹部手术中牵拉，甚至患者术后怕痛，活动减少，呼吸运动受限、卧床等，以及患者肝功能不良和不同程度的贫血、低蛋白血症等也是促使胸水形成的重要因素。
胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流，胸穿抽液需反复进行，且每次抽液不能多于1 200 mL，如抽液过快或过多易引起复张性肺水肿。胸腔闭式引流需在肋骨上缘切开1～2 cm的切口，且引流管外径至少1 cm。由于传统的胸腔闭式引流术创伤大，出血相对较多，常需胸外科医师进行操作，造成不便。虽然国内已有很多医院用自制的金属套管或采用医疗器械公司生产的胸腔闭式管，无需胸壁上切口，但引流管外径仍需至少0.5 cm，且引流管材料目前多采用硅胶，患者常在引流后感到胸内引流管所在局部疼痛难忍，不愿接受。
胸腔穿刺放置中心静脉导管引流胸腔积液的优势明显，对于有临床症状的中等量以上胸腔积液的患者，采用B超引导下的胸腔穿刺置管引流是非常安全有效的治疗方法。微创置管引流与传统方法相比较优点在于置细导管持续引流，不仅可以迅速解除积液对肺组织及心血管的压迫，而且由于引流速度缓慢不会导致肺水肿，也避免了反复胸穿或切口引流之弊，整个引流系统密闭不易引起感染。导管导丝头端柔软易曲，创伤轻微，不受心肺功能不全限制，无需切开缝合、拆线，也减轻了患者的痛苦。由于中心静脉导管采用先进的医用材料，对组织刺激性小，在人体内受热后变得更为柔软，因而应用其做引流管创伤小，患者易于接受;另外中心静脉导管组织相容性好，可数日滞留、间断引流，操作简单易于掌握。多数医院临床科室都备有中心静脉导管，费用低廉，只需1副中心静脉导管，1个引流袋，各级医院均可开展，亦可在门诊和广大基层医院开展，还可用于其他性质的胸水和腹水的治疗。施乐华等[3]认为，术后胸腔积液的治疗应以腹水的治疗为前提，并同时改善肝功能，积极处理膈下病变，有针对地加强抗感染、纠正低蛋白血症，并改善全身情况，治疗原发疾病。
显然，中心静脉导管置管引流治疗术后胸腔积液已逐渐被患者、广大医务人员接受，值得推广。
【参考文献】
[1] Parulekar W， Di Primio G， Matzinger F， et al. Use of small?鄄bore as large?鄄bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions[J]. Chest，2001，120(1)：19-25.
[2] 刘鹏飞. 肝切除术后胸腔积液的原因及处理[J]. 腹部外科，2003，16(5)：268-269.
[3] 施乐华，吴孟超. 原发性肝癌切除术后胸水成因的临床研究[J].肝胆外科杂志，2002，10(2)：125-126.
