自发性肝破裂出血的原因与诊治体会（附42例报告）

　　作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇

　　作者单位： 1 650200 云南昆明，解放军第478医院普通外科

　　2 400038 重庆，第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所

　　【摘要】 目的 探讨自发性肝破裂出血的原因和诊治策略。方法 回顾性研究42例自发性肝破裂病例，分析肝破裂出血的原因以及诊治方式。结果 采取开腹手术止血39例，介入手术止血3例。出血原因包括原发性肝癌破裂、肝血管瘤破裂、肝硬化结节破裂、肝腺瘤破裂、肝脂肪瘤破裂、肝紫斑病破裂和继发性肝癌破裂。结论 原发性肝癌和肝硬化结节破裂出血预后凶险。手术止血是救治自发性肝破裂的主要方法，对于肝占位性病变，应综合考虑，力争行肝切除术。

　　【关键词】 肝;破裂;自发性;治疗

　　Surgical treatment of spontaneous hepatorrhexis:a report of 42 cases

　　WANG Xuelun，ZHANG Qingyi，ZHU Jianyong.

　　Department of General Surgery，The 478th Hospital of PLA，Kunming 650200，China

　　【Abstract】 Objective To explore the causes and strategy of diagnosis and treatment of spontaneous hepatorrhexis(SH).Methods Retrospectively analyzed fortytwo cases of SH from June 1996 to February 2006.Results Thirtynine abdomen and three intervention operations were performed.The causes of SH included rupture of primary hepatocellular carcinoma，liver cirrhosis，hepatic angioma，adenoma，lipoma，peliosis and secondary carcinoma of liver.Conclusion Survival of SH due to hepatocellular carcinoma and cirrhosis proved dismal.Abdomen operation tackling hemorrhage was the main approach of SH.Hepatectomy was recommended as to spaceoccupying lesions with comprehensive consideration.

　　【Key words】 liver;rupture;spontaneous;treatment

　　自发性肝破裂(spontaneous hepatorrhexis，SH)临床较为少见，但起病急骤，发展迅猛，易导致失血性休克，诊治亦较困难。自1996年6月～2006年2月，我院共收治42例自发性肝破裂出血的病例，现就其破裂原因和诊治情况进行回顾性分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共42例，男32例，女10例，年龄14～73岁，平均(43±6.8)岁。全组病例均诉不同程度的腹痛，部分病例伴随恶心、呕吐及腹胀等症状;36例呈贫血貌，31例表现为失血性休克，24例腹膜炎体征阳性，38例腹腔穿刺抽出不凝血。入院前有明确肝炎病史者26例，长期口服避孕药者3例。腹部彩超和(或)上腹部CT提示腹腔积液、肝占位性病变和(或)肝硬化。肝功能提示Child A级9例，B级23例，C级10例;甲胎蛋白(AFP)检测阳性23例。全组病例均经病理确诊，结果为原发性肝癌30例，肝血管瘤4例，肝硬化3例，肝腺瘤2例，肝脂肪瘤、肝紫斑病和继发性肝癌各1例。

　　1.2 手术方式及预后 介入手术治疗3例，包括2例原发性肝癌和1例继发性肝癌，经股动脉超选择性肝动脉化疗栓塞止血成功，但均未生存超过10个月。

　　开腹手术方式：(1)单纯缝扎术3例;(2)缝扎+肝动脉结扎术7例;(3)填塞+肝动脉结扎术3例;(4)肝部分切除术16例;(5)左外叶切除术5例;(6)左半肝切除术4例;(7)右半肝切除术1例。全组中仅1例肝硬化结节破裂出血行C手术止血失败，行(1)、(2)手术分别有2例原发性肝癌患者死于术后再出血，行(2)手术有1例肝癌、1例肝硬化死于术后肝功能衰竭。行规则性或不规则性肝切除术26例均成功止血，但有1例行(6)手术死于肝功能衰竭，11例生存期超过1年。

　　2 讨论

　　SH绝大多数为原发性肝癌破裂，但尚有少部分为肝良性占位和肝硬化结节破裂。单就肝破裂而言诊断较为容易，可从病史、症状、体征、实验室和影像学检查上着手，一般不难得出诊断。以下根据不同病因导致SH分别探讨相应的治疗方法。

　　2.1 原发性肝癌破裂 肝癌结节破裂发生率约为8.0%～14.5%，是肝脏自发性破裂的主要原因[1]。因肿瘤张力过高，自发破裂可表现为突发腹痛或肝区痛，肝脏体积增大，出血流入腹腔造成血腹，可出现周围循环衰竭的表现。B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔内抽出不凝血，即可诊断为肝癌破裂出血。考虑到我国绝大多数原发性肝癌患者合并有肝硬化，肝脏质地较差，一旦破裂应把控制出血、抢救生命放在首位。其次尽可能在多保留健康肝组织的前提下切除癌变组织[2]。故此，我们在积极抗休克的同时，若患者生命体征平稳，Child分级为A或B级，肿瘤又比较局限，且第一和第二肝门及下腔静脉未受侵犯，尽量做急诊肝部分切除术，可行肝段、肝叶或不规则肝切除术。若肝硬化程度重，已有黄疸和(或)腹水，肝功能为Child C级，或巨块型肝癌切除困难，或肿瘤已侵犯肝门或下腔静脉，我们就把止血放在第一位，可行肝动脉结扎术或介入栓塞术。这样既可达到止血的目的，又可阻断肿瘤的动脉供血，抑制肿瘤的生长，为二期手术做准备。结扎或栓塞肝动脉不能有效止血时，还可附加缝扎术，仍有出血时再行填塞术。

　　2.2 肝硬化结节破裂 肝硬化常并发上消化道出血，结节破裂发生血腹的可能性较小，偶有发生也仅见于大结节性肝硬化，常在短期内发生肝衰竭而死亡。此类破裂不宜行肝切除，考虑止血即可，可行填塞、缝合和肝动脉结扎术，但预后仍差。因为这类患者肝硬化多较重，肝组织硬脆，处理不当有可能造成更大范围的出血。肝硬化致血腹还可见于腹膜后曲张的Trietz静脉丛或淋巴管破裂，预后极差。此型血腹唯一肯定性治疗为剖腹探查、出血管道结扎，是否需做门体分流术尚值得探讨[3]。

　　2.3 良性肝占位性病变破裂

　　2.3.1 肝血管瘤破裂 肝血管瘤是来源于间叶组织的良性肿瘤，多为海绵状，质地柔软，充满血液，破裂时出血汹涌，短时间内即可因大量出血而死亡，故破裂是其最危险的并发症[4]。手术时采用Pringle手法阻断肝十二指肠韧带，出血多能得到控制，然后行缝扎或肝动脉结扎术，等患者恢复后再择期手术。注意缝扎裂口时一定要在健康组织间进行，否则会引起更大范围的出血。若患者情况稳定，可行血管瘤切除术。

　　2.3.2 肝腺瘤破裂 肝腺瘤是来源于上皮组织的良性肿瘤，多数腺瘤有包膜，与周围组织界限清楚，质地硬，表面血管丰富，其发生多与育龄妇女口服避孕药有关[1]。对于腺瘤破裂，处理原则同原发性肝癌相似。患者条件好，肿瘤局限，可行肝切除治疗;若出血多、肿瘤大应先行肝动脉结扎或栓塞术，待出血停止后再行二期手术[5]。对于弥漫性或超过半肝的腺瘤，肝移植也是一种选择[6]。

　　2.3.3 肝脂肪瘤破裂 肝脂肪瘤亦是来源于间叶组织的良性肿瘤，临床罕见，多发生于40岁以上的女性。一般无症状，CT对此类肿瘤容易诊断，平扫表现为边界清楚的低密度块影，密度均匀或可见细间隔，增强后无强化，CT值为脂肪密度即可诊断[7]。本组有1例为肝脂肪瘤破裂出血，急诊行肿瘤切除治愈。

　　2.3.4 肝紫斑病破裂 肝紫斑病(hepatic peliosis)亦称紫癜性肝病，为临床罕见病例。病理学特征为肝实质内不规则扩张的圆形或不规则形、直径1～5mm大小的血液滞留腔，腔内壁无囊肿样上皮组织结构[8]。可能的发病机制：(1)血管先天性发育不良、血管扩张;(2)原发性局灶性肝细胞坏死继发充血囊腔形成;(3)肝静脉阻塞性疾病;(4)某些药物，如避孕药或免疫抑制剂等对肝血窦屏障的直接毒性作用[2]。本病临床表现隐匿，确诊需病理诊断，肝功能衰竭及病变破裂出血是其最严重的并发症。本组1例病程长达11天，患者呈重度贫血貌，术中见左半肝及肝Ⅶ段被病变占据，表面遍布扩张迂曲的血管，破口虽不大但出血凶猛，进一步探查发现合并左肝动脉-门静脉左支瘘，行缝扎+肝动脉结扎术后恢复良好。

　　2.4 继发性肝癌破裂 继发性肝癌多为弥散型，虽然比原发性肝癌发展慢，但它也是原发性癌肿的晚期表现，一般多不能切除，预后极差。如果转移癌局限于肝脏的某一叶，患者条件又好，且原发癌已被切除，可考虑行肝部分切除，否则应先行肝动脉结扎或栓塞术止血后再决定后续治疗。

　　【参考文献】

　　1 王宝恩，张定凤.现代肝脏病学.北京：科学出版社，2003，226.

　　2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2000，955.

　　3 陈达民.腹水病人的血腹.国外医学?消化系疾病分册，1998，18(3)：171-172.

　　4 Corigliano N，Mercantini P，Amodio PM，et al.Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver：report of a case.Surg Today，2003，33(6)：459-463.

　　5 Terkivatan T，de-Wilt JH，de-Man RA，et al.Treatment of ruptured hepatocellular adenoma.Br J Surg，2001，88(2)：207-209.

　　6 张海增，邵永孚，吴建雄，等.肝细胞腺瘤9例诊治分析.中国实用外科杂志，2001，21(6)：368-369.

　　7 傅思源，周伟平，姚晓平，等.肝脏脂肪瘤的诊断和治疗.肝胆外科杂志，2002，10(2)：94-95.

　　8 Steinke K，Terraciano L，Wiesner W.Unusual cross-sectional imaging findings in hepatic peliosis.Eur Radiol，2003，13(8)：1916-1919.