两孔法腹腔镜胆囊切除术的应用（附16例报告）
发表时间：2009-07-01 浏览次数：941次
作者：纪刚,何平,赵俊
单位：景德镇第一人民医院，江西 景德镇，333000 【摘要】 目的：探讨两孔腹腔镜胆囊切除术的可行性及应用价值。方法：为16例胆囊结石及胆囊息肉样病变患者行两孔法腹腔镜胆囊切除术。结果：手术时间20～40min，平均32min，术中出血量5～10ml,平均8ml。无手术并发症发生，术后２个月所有患者无腹痛、发热及黄疸。腹部仅在剑突下留有一约5mm的疤痕。结论：两孔法腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病安全有效，且更具微创性，美容效果更佳。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊结石；病例报告
Laparoscopic cholecystectomy through two ports：with a report of 16 cases
JＩ Gang,HＥ Ping,ＺＨＡＯ Jun.
Dept.of General Surgery,the First Hospital of Jingdezhen,Jingdezhen 333000,China
【Abstract】Ｏbjective:To explore the feasibility of laparoscopic cholecystectomy through two ports.Methods:Laparoscopic cholecystectomy with two ports approach was successfully performed in 16 patients with gallbladder calculi and polyps.Results:The mean operative time was 32min (2040min);and the mean intraoperative blood loss was 8ml(510ml ).Ｎo complications occurred intraoperation or postoperation.These patients didn' t suffer abdominal pain,fever and jaundice,only with a 5mm scar on the abdominal wall after 2 months.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy through two ports is a minimalinvasion,safe and effective procedure for benign diseases of the gallbladder with excellent cosmetic results.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Cholecithiasis;Case report
随着腹腔镜胆囊切除术的不断发展和完善，我们从四孔腹腔镜胆囊切除术发展到三孔，继而于2005年2月至2006年2月用直径为3mm的微型腹腔镜器械连续完成16例两孔腹腔镜胆囊切除术，取得了满意的微创和美容效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组16例中男6例，女10例。34～68岁，平均49岁。反复右上腹痛及隐痛不适1～2年，B超检查证实胆囊结石9例，胆囊息肉样病变7例，结石直径1.0 ～2.5cm，息肉5～10mm。术前检查AFP、CEA及CA199均阴性，肝功能示胆红素及转氨酶均在正常范围，B超示胆总管无扩张，无发热及腹部手术史。
１.２ 手术方法 均采用气管插管全麻，取头高足低约30°、略向左倾斜体位。于脐旁作一长约13mm的纵行切口，气腹针穿刺,建立CO2气腹，维持压力在14mm Hg，从脐孔置入10mm Trocar，置入30°腹腔镜，再从纵行切口上缘置入不带套管的3mm抓钳，在腹腔镜直视下于剑突下置入5mm Trocar，作为主操作孔。用脐孔置入的3mm抓钳抓住胆囊壶腹部，尽量向十二指肠牵开以便显露Calot三角，同时用分离钳或电钩解剖Calot三角，贴近壶腹分离并离断、结扎胆囊管，在Calot三角内仔细解剖胆囊动脉，结扎并离断。此时胆囊管及胆囊动脉均已处理完毕，用电钩顺行或逆行游离胆囊床，将胆囊完整切除并装入标本袋从脐孔取出，送病理检查。再次用腹腔镜检查腹腔内有无出血、胆漏及副损伤，脐孔腹膜缝合及皮下全层缝合，剑突下小切口仅需皮下缝合1针。
2 结 果
16例手术均获成功，无手术并发症发生。手术时间20～40min，平均32min。术中出血量5～10ml, 平均8ml。术后病理诊断慢性胆囊炎并胆囊结石8例，胆固醇性息肉6例，胆囊腺肌病并胆囊结石1例，胆囊息肉样腺瘤1例。术后12h患者均可下床活动，1d后开始进食，住院2～3d，平均2.5d，均康复出院。术后随访２个月，16例患者均恢复正常饮食，无腹痛、发热及黄疸等症状，腹壁仅可看到剑突下有一约5mm小疤痕，美容效果满意。
3 讨 论
胆囊结石及胆囊息肉等良性胆囊疾病的主要治疗方法是行胆囊切除术，是胆道外科最常用的手术［１］，包括传统开腹手术和腹腔镜胆囊切除术。传统开腹手术后会在腹部留下永久且明显的手术疤痕，术后患者康复较慢。近年学者们不断探求新的腹腔镜胆囊切除术的手术入路，以期达到更加微创、安全和美观的效果，如四孔法改进为三孔法，取得了较好的疗效。我们成功的完成了16例两孔法腹腔镜胆囊切除术，除脐孔外仅在剑突下再建立一约5mm的主操作孔，使腹腔镜胆囊切除术更加“微小钥匙孔”化，获得了微创、安全、美观的效果。
两孔腹腔镜胆囊切除术不仅具有创伤小、美观的效果，而且在腹腔镜下可使胆道系统的解剖更加清晰，可很好的显示Calot三角的精细解剖结构，如胆囊壶腹、胆囊血管、胆囊管、肝总管和胆总管的解剖关系，从而避免了重要组织的损伤。再者，患者的腹部神经不切断，不会有术后皮肤麻木和感觉异常等不适［２］。
目前两孔腹腔镜胆囊切除术尚有一些缺陷，开展亦有一定的难度，由于在两孔腹腔镜胆囊切除术中，辅助用的3mm抓钳和腹腔镜均从脐孔插入，腹腔镜会影响抓钳的活动范围和方向，限制了抓钳牵拉胆囊壶腹，容易致Calot三角展开不充分，操作变得困难，尤其是在胆囊急性炎症期、萎缩性胆囊炎、既往有上腹部手术史以及肥胖患者，另外3mm抓钳和腹腔镜都是从脐孔插入，如果术者与扶镜者配合不是很默契，会致两种器械互相干扰，影响手术的顺利进行。两孔腹腔镜胆囊切除术与其他腹腔镜手术一样，难以用触觉感受手术脏器的质地和性质。本组16例患者均为单纯的胆囊结石和胆囊息肉，没有急性炎症发作，所以粘连较少，有利于术中分离。
我们认为，初期开展两孔腹腔镜胆囊切除术需要选择好病例，如单纯的胆囊结石和胆囊息肉不伴急性炎症、没有上腹部手术史等。手术操作中辅助用的3mm抓钳不能通过套管与腹腔镜同时插入，以减少腹腔镜对抓钳的干扰。更为重要的是，术者需具备比较熟练的内镜操作技巧。随着手术技巧和经验的积累，手术适应证可以逐步放宽，只有循序渐进，才能让两孔腹腔镜胆囊切除术具备更加微创、安全和美容的效果。
【参考文献】 ［１］黄志强.黄志强胆道外科手术学［Ｍ］.北京：人民军医出版社，1995：189.
［２］Poon CM,Chan KW,Lee DWH,et al.TwoPort Versus fourport laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Surg Endosc,2003,17(10):16241627.
