经脐入路腹腔镜胆囊切除术存在的问题与对策

经脐入路腹腔镜胆囊切除术存在的问题与对策作者：朱江帆，徐曼珠，马颖璋，戴国清，胡海    作者单位：同济大学附属东方医院 普外科，上海 200120    【关键词】  经脐入路手术；腹壁无瘢痕手术；胆囊切除术；微创外科    近年来腹壁无瘢痕手术成为微创外科研究热点。其主要方式为经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）。与NOTES相比，TUES具有操作简单、安全及空间定位良好等优点，而且在脐部伤口愈合后可以获得与NOTES相似的腹壁美容效果，因而成为腹壁无瘢痕技术的另一研究热点。然而，同传统的腹腔镜手术相比，TUES毕竟是难度较大的手术。其存在的主要问题是脐部狭小范围器械之间的相互冲突和腹腔内操作时腹腔镜-器械间三角关系缺失带来的操作困难。如何解决这些问题成为顺利开展TUES手术的基础。1  TUES手术的历史与现状　　早期文献报道的经脐入路内镜手术系将带1个器械通道的腹腔镜经脐部的切口置入腹腔，在腹腔镜引导下将阑尾或Meckel憩室的肠襻经脐部切口拖出体外进行切除，或进行输卵管结扎、卵巢囊肿切除等。Navarra(1997年)与Piskun(1999年)先后介绍了经脐入路腹腔镜胆囊切除的临床资料，其基本方法是沿脐下缘置入2只5 mm穿刺套管，经皮穿刺缝合固定胆囊底进行牵引完成手术[1]。近年随着腹壁无瘢痕手术概念的兴起，经脐入路内镜手术成为新的研究热点。　　我们于2007 年5月用上消化道内镜完成了经脐入路肝囊肿开窗引流术。继之用自行设计制作的三通道套管及其器械进行内镜阑尾切除术与腹腔探查术，并提出了经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）的概念[2]。　　2007年9月，我们进行了三通道套管经脐入路腹腔镜胆囊切除术的可行性研究[3]。在动物实验基础上，成功完成了经三通道套管TUES胆囊切除术[4]。但此方法用半刚性器械(semi-rigid)进行操作，手术难度较大，需时较长。右上腹需要置入2 mm微型抓钳进行牵引。我们其后采用的技术，是沿脐下缘做弧形切口，置入2只5 mm穿刺套管，分别从中置入5 mm腹腔镜和普通5 mm器械进行操作。此方法比三通道套管技术操作难度大为降低，手术时间明显缩短。缺点是2只5 mm套管及其器械在脐部狭小空间互相冲突，右上腹仍然留有2 mm器械瘢痕[4]。我们近期对穿刺套管进行了改进，去掉了尾端的阀门结构，使其直径大为缩小，有效避免了穿刺套管之间的冲突。环脐部置入3只5 mm套管，可以分别置入5 mm腹腔镜和2只5 mm器械进行操作，这样右上腹就不需要牵引胆囊底用的器械，达到术后无可见瘢痕的目的[5]。　　Gumbs等[6]与Nguyen等[7]新近分别报道2例、1例完全经脐入路内镜胆囊切除术。于脐周置入3个5 mm常规穿刺套管，用普通腹腔镜器械进行操作。由于这些套管尾端膨大部分拥挤在狭小的空间范围，不可避免会发生器械冲突问题。Cuesta等[8]新近报道10例经脐入路内镜胆囊切除术，于右肋下将缝针经皮穿刺缝合胆囊底，牵引胆囊完成胆囊切除术。但缝线牵引胆囊于固定部位，不便调节牵引部位， 操作较困难，完成手术平均需时70 min。Palanivelu等[9]尝试用双通道上消化道内镜经脐部套管置入腹腔行内镜胆囊切除术。10例患者中4例因分离困难(2例)和难以控制的出血(2例) 而中转常规腹腔镜手术，平均手术时间148 min，表明用软性内镜操作技术难度较大。近期有人尝试了经脐入路腹腔镜脾切除[9]、结肠部分切除[10]，以及胃袖状切除治疗病态肥胖症[11]。TUES的应用范围正在逐渐扩展。　　近年来学者们以不同的术语来描述经脐入路内镜手术。诸如经自然腔道经脐入路手术（natural orifice transumbilical surgery，NOTUS）、腹腔镜内镜单一切口手术(laparo-endoscopic single site，LESS)、单一切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)等。由于脐部是胚胎时期的“自然腔道”，又有人称之为胚胎时期自然腔道经脐入路内镜手术(embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery，E-NOTES)。所有上述命名都存在两个问题：其一是不易读；其二是不确切。我们首先提出了TUES作为经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的术语[12-13]。作为腹壁无瘢痕手术的另一选择，对应于NOTES，TUES更为简洁、易读。2  器械的改进　　TUES器械的改进，均是针对解决脐周围器械之间的外部冲突、腹腔内器械的内部冲突，以及由于腹腔镜和器械呈平行关系置入腹腔而导致的腹腔镜与器械“三角形关系”的丧失。这些器械主要包括各种器械置入装置和可转向的器械。　　目前TUES手术用器械置入装置主要有SILS Port、TriPort、AirSeal等系统。其基本原理是将系统经脐部的切口置入腹腔，经体外的通道置入器械进行操作。这些装置设计、制作非常巧妙，可以使器械灵活地移动、转向[14]。存在的问题一是比较贵，另外进入中国市场尚需一定时间。另外一种做法是在脐周置入3个5 mm穿刺套管进行操作。使用取消末端封闭装置的5 mm穿刺套管，其末端最大直径明显缩小，可以有效解决TUES手术时的外部器械冲突问题[5]。　　Covidien公司设计了一组头部可以转弯的器械，包括抓钳、分离钳和分离剪，以解决器械与光源平行和传统腹腔镜手术中“三角关系”缺失带来的操作困难。当器械头部弯转时，与待操作部位可以形成近似直角关系，便于准确的操作。美国Novare Surgical Systems生产出转向更为灵活的系列器械。但是复杂的转向操作也导致术者大脑控制这些器械的困难。一些公司正在研究机器人系统来控制这些器械，术者操纵手柄进行常规操作，机械臂经过电脑转换后进行复杂操作。我们设计制作了近手柄部向外转弯的抓钳，使器械轴远离脐部中心部位，有利于避免外部冲突、减轻手术难度。3  TUES胆囊切除的技术要点　　我们于2008年5月-2009年6月采用改良的器械完成52例完全经脐入路的腹腔镜胆囊切除术。所选病例均为胆囊息肉或无明显急性发作的胆囊结石患者。所用器械为自行开发的取消末端充气封闭装置的穿刺套管，加长的器械和近手柄处向外弯的抓钳。患者取头高略向右侧倾斜体位。术者与器械护士站立于患者右侧，助手站立于左侧。沿脐周围分别置入2只5 mm改进型套管和1只普通5 mm套管，3只穿刺套管呈倒三角型放置。建立气腹后，经右上角5 mm套管置入5 mm腹腔镜，另两只套管置入加长型5 mm器械。首先用抓钳向上牵引胆囊，比较瘦的患者多能显露胆囊三角部位。遇胆囊周围大网膜粘连，可以用电凝或超声刀游离。用电凝钩打开胆囊三角处腹膜，游离胆囊管，见胆囊动脉时用超声刀离断。胆囊三角显露困难时可以先从胆囊侧面开始游离，胆囊底、体部游离后，向上牵引即可看到胆囊三角区域。将胆囊完全游离后，用内镜圈套器套扎胆囊管，然后用超声刀将其离断。沿脐部两套管之间逐层切开，将标本经此切口取出。缝合脐部切口，重建脐部形态。　　本组患者1例因显露困难，于右上腹另置5 mm套管，从中置入抓钳协助牵引，使操作难度降低后切除胆囊。1例胆囊三角处粘连严重，于剑突下和右上腹另置套管，行常规腹腔镜胆囊切除术。其余病例均顺利完成手术。手术时间20~110 min[平均（52±27）min]。经过学习曲线后，手术时间明显缩短。现我们采用TUES胆囊切除所需时间已经和普通腹腔镜手术没有差别。本组患者均无手术并发症发生。术后次日恢复流质饮食，2~3 d出院。术后1~8个月电话随访，患者均恢复顺利，对美容效果十分满意。多于术后1周恢复正常工作。　　TUES技术主要困难在于脐周围套管与器械之间的外部冲突。常规腹腔镜手术时，器械从不同角度进入腹腔，术野显露和操作都比较方便。然而，TUES手术时腹腔镜和器械均经脐部进入腹腔，平行进入的器械带来操作和显露的困难。经脐入路内镜手术通常需要在脐部放置3个5 mm套管。穿刺套管尾部膨大部分是引起器械外部冲突的主要原因。另一导致外部冲突的因素是相邻的器械转轮和手柄。常规腹腔镜器械相对较短，器械手柄靠近穿刺套管，形成器械之间的冲突，引起手术操作的困难。使用我们开发的穿刺套管和加长的器械，可以有效地克服这种外部冲突，降低操作难度[5]。另一个导致冲突的因素是垂直于腹腔镜的光纤。器械移动时经常会与光纤发生冲突。奥林巴斯公司开发的5 mm电子镜（EndoEye系统）不需要使用垂直于镜管的光纤，可以有效地避免这类器械发生冲突。　　我们所采用的患者体位和手术组人员位置与传统腹腔镜胆囊切除术有所不同。手术医师站立于患者右侧，有利于惯于用右手的医师操作。我们通常将患者放置于头高位，略微右倾。如果采用过于左倾的体位，会使手术医师十分疲劳，增大操作难度。但也不能过于向右侧倾斜，否则会使结肠和大网膜堆积在胆囊周围，从而影响操作。通常肥胖患者很难显露胆囊三角。对于此类患者试图首先解剖胆囊三角是不现实的。我们通常从胆囊两侧开始游离，而后至胆囊底。将胆囊部分游离后，再向上牵引，通常就比较容易显露胆囊管。由于TUES胆囊切除时腹腔镜管与器械呈平行状态，很难获得传统腹腔镜胆囊切除时的良好视野。用钛夹夹闭胆囊管会比较困难。我们采用将胆囊完全游离后，用套扎线（endoloop）结扎胆囊管，而后用超声刀将其离断的方法，可以比较稳妥地扎闭胆囊管，防止术后胆瘘的发生。同时此法为最后结扎胆囊管，可以防止在视野不佳时损伤胆总管。在TUES操作中，助手的作用至关重要。术者需要通过助手调整光纤的方向而获得最佳视野；有时需要助手协助牵引，以使术者专心使用电凝进行分离。遇到操作困难或器械冲突时，手术组人员必须十分耐心，防止动作粗暴损伤组织。　　TUES技术的优点为较好的美容效果和减轻腹壁肌肉穿透的损伤，从而减轻手术伤口的疼痛。脐部是腹壁最薄弱的部位，因此经脐穿刺可望减轻腹壁的损伤。如术中遇到难以控制的出血或技术困难，可以很方便地在右上腹和剑突下放置套管，用常规腹腔镜技术完成手术。本组中1例显露困难，于右上腹放置5 mm辅助套管，使操作难度大为降低，顺利完成手术。同NOTES相比，TUES技术风险减小，操作难度降低，不需要额外复杂、昂贵的设备，脐部重建后腹部也无可见的手术瘢痕。同常规腹腔镜手术相比，TUES毕竟是难度比较大的手术，且作为一项新的技术，目前仍在探索时期，不可避免地会存在学习曲线。所以在行TUES胆囊切除的初期，应该谨慎行事，选择估计操作难度不大的患者，待积累一定经验后，再逐步扩大患者的选择范围。【参考文献】　　[1] 朱江帆. 经脐入路内镜手术：腹壁无瘢痕手术的另一途径[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：5-7.　　[2] Zhu JF. 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