介入治疗在伴危重症腹部疾病损伤控制性手术中的应用

介入治疗在伴危重症腹部疾病损伤控制性手术中的应用作者：王大东，焦华波，谭向龙，涂玉亮，朱自满，梁平    作者单位：解放军总医院第一附属医院 肝胆外科，北京 100037    【摘要】  目的 探讨介入治疗技术在腹部危重症患者损伤控制外科中的应用。方法 124例急性胆囊炎胆石症、肝胆管结石、梗阻性黄疸、脓肿、假性胰腺囊肿、化脓性胆管炎合并严重心脑血管疾病、甲状腺、糖尿病、高血压、血液病行B超引导下介入穿刺安置“S”形猪尾巴管引流，缓解中毒症状，后续治疗内科合并症，症状改善后再行2期手术治疗。结果 共穿刺130次，2次失败，行2期手术76例。好转10例，占8.06%；死亡7例，占5.65%；治愈107例，占86.29%。结论 对腹部外科疾病并有严重合并症患者，应用微创介入技术，贯彻损伤控制外科治疗原则是明智之举。    【关键词】  损伤控制；介入治疗；危重并发症；腹部疾病    Clinical application of interventional procedure in abdominal diseases combined with severe complications for damage control principle  WANG Dadong， JIAO Huabo， TAN Xianglong， et al. 　　Department of Hepatobiliary Surgery， the First Hospital Affiliated to Chinese PLA General Hospital， Beijing 100037 　　Abstract   Objective  To study the application of intervertional procedure in abdominal diseases combined with severe complications for damage control principle. Methods  One hundred and twenty-four cases consecutively suffered from acute cholangitis， hepatolithiasis， obstructive jaundice， abscess， pancreatic pseudocyst， cholecystitis respectively combined with severe cardiopulmonary disease， hyperthyroidism， diabetes mellitus， hypertension， haematopathy were performed with interventional procedure and pigtail drainage under B ultrasonic machine guided. Results  Panctures were performed 130 times on 124 patients. Failure occurred 2 times， 76 cases were underwent secondary operation. 10 cases were improved  (8.06%)， 107 cases were recovery (86.29%)， 7 cases died (5.65%). Conclusion  Interventional procedure is a useful technique in damage control surgery， especially for abdominal diseases with severe complications.　　Key words   damage control； interventional procedure； severe complications； abdominal diseases　　损伤控制外科(damage control surgery，DCS)是20世纪80年代提出并发展起来的一项外科救治原则，主要应用于严重创伤的治疗中，对提高患者的救治成功率起重要作用。然而，这一原则在危重症患者的腹部择期手术中应用较少。我院利用介入微创技术，贯彻这一原则处理伴有危重症的腹部疾病，取得了良好的治疗效果，现报告如下。1  临床资料　　1.1  一般资料 　　124例患者中男73例，女51例，年龄19~90岁，平均62.57岁。患者行经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），其疾病谱见表1。　　以上患者合并有严重内科疾病，都有手术绝对或相对禁忌证，其标准为：心功能Ⅲ级以上或LVEF≤0.35、高血压Ⅲ级以上、心肌梗塞6个月以内、频发室早、Ⅱ级以上传导阻滞，或Goldman危险因素评分≥26；血气分析：PO2≤50 mmHg，PCO2≥45 mmHg，同时影像学提示肺部疾患、重度哮喘或未控制的非急性发作期，pH≤7.20或pH≥7.55，COPD评价Ⅲ级以上；有出血倾向者：凝血酶原活动度≤50％，凝血酶原时间延长3 s以上、血小板计数≤30×109/L或≥1000×109/L；3个月内新发脑出血、脑梗塞。明确甲状腺功能亢进及减低者；血糖≥20 mmol/L，且未控制者。Child C级；血钾≤2.5 mmol/L或≥6.5 mmol/L。所有合并症见表2。　　1.2  穿刺方法 　　先经B 超检查确定胆囊、胆总管、左肝管、右肝管的位置，扩张的程度，一般胆总管直径>1 cm，左右肝管>0.5 cm，可以穿刺；胆囊穿刺采取右腋前线或锁骨中线第7、8、9肋间为穿刺点，B 超定位下进行。确保穿刺点位于胆囊横径的中央，而不靠近胆囊颈部，通过肝组织将猪尾管在胆囊床上、中1/3处穿入胆囊，尽量抽净胆汁，防止胆汁渗漏造成局部炎症反应，拔出针芯同时应将导管向胆囊内推送入4～6 cm，一定要将侧孔全部送入胆囊，使头端盘曲于胆囊内，防止抽空脓液后胆囊缩小，随着炎症消退，猪尾管全部或部分侧孔脱出胆囊造成胆漏。肝脓肿穿刺要确定液化的脓腔部位，避免进入非液化区；胰腺囊肿和腹腔脓肿，定位部位和囊腔大小。因胆管和肝脓肿的穿刺要经过肝脏，因此需用多普勒超声查看进针路线没有血管；腹腔和胰腺穿刺要避开肠管。胆囊、肝胆管穿刺选用直径F7的猪尾巴管；脓肿和囊肿则用F8的管。常规消毒铺巾，在欲穿刺点皮肤局部麻醉，尖刀切开3 mm皮肤，将“S”猪尾巴管的金属针芯插入金属套管内，再一同插入塑料套管内，金属针芯和套管露出塑料套管前端，尾端旋紧，超声探头安装导航架引导下穿过皮肤，观察B超机显示器上显示的两条穿刺轨道，在两条显示轨道之间，推压猪尾巴管至病灶处，拔出针芯，外接20 ml注射器，轻轻抽吸，多可见囊液自针管内缓慢流出。立即固定留在塑料套管内金属套管，将塑料套管继续向病灶内推进4~6 cm使塑料套管头端在病灶内自然卷曲，以免脱落。退出金属套管，尾端套接乳胶管后，外接尿袋，囊液经导管流出入尿袋。术后给予补液，应用止血剂。对梗阻性黄疸，当胆红素下降至150 mmol/L可择期手术；对脓肿则每日经引流管灌洗脓腔，当导管引流停止，或每天引流量<10 ml，行B超或CT检查了解导管通畅和病灶情况，病灶基本吸收，血象和体温正常后，可拔管；否则2期手术治疗；胰腺囊肿可行窦腔造影以了解有无囊肿与胰管相通，如无这些情况，则夹管3 d左右，血象和体温正常，可拔管。2  结果　　穿刺部位见表3。　　患者经PTCD引流术后，合并症改善后，择期手术，转归见表4。3  讨论　　传统观念认为，任何外科疾病的首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机，但危重的生理功能障碍，最终导致三联征———低体温、凝血功能障碍和酸中毒。危重患者由于存在必须手术处理的外科情况， 损伤控制性外科应运而生，它改变了危重伤患者一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重临时生命救护和控制病理生理性改变。近年来，国内外学者对DCS在严重创伤救治中的应用极为重视，而且DCS的概念从严重创伤扩展到危重症治疗，从而提高了危重症的救治水平。DCS是指在处理严重创伤时，采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，使患者获得复苏的时间，在患者生命得以保全、病情比较平稳后，再行进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤，以达到理想的救治效果。其目的是救命、保全肢体及器官，控制污染，避免生理潜能进行性耗竭，为计划确定性手术赢得时机[1]。DCS针对这3种病理生理变化进行处理，包括3个阶段：①立即手术，用最简单的方法控制出血和污染；②重症监护室的复苏，包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒，行呼吸支持；③当患者生理条件允许时，实施腹部确定性手术[2-3]。具体地说，就是在创伤/危重症发生后，为避免再损伤和伤势恶化，利用现有条件、设备，采用简便可行、有效而损伤小的手术控制伤情继续发展，继而通过治疗原发病、减黄、抗菌、支持等治疗手段，使患者的机体恢复正常生理状态，生命体征平稳后再接受进一步分期确定性手术。　　1985年，Payne和Wickham首次提出了微创外科(minimal invasive surgery，MIS)的概念。MIS不仅是小切口，其核心是将以人为本的思想贯穿在医疗活动的始终，目的是努力保持患者最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤，最轻的全身炎性反应，最理想的瘢痕愈合，达到最佳的医疗效果[4]。微创技术的发展为损伤控制性手术注入了新鲜活力。危重症患者一般全身情况较差，所合并症往往是手术禁忌症或相对禁忌症。这时贸然行根治性手术，势必增加手术风险，轻者增加并发症，重者导致患者伤残或死亡。因此，在腹部外科危重症者中贯彻损伤控制和微创外科的治疗策略是明智之举。　　超声引导下微创治疗主要针对肝和肝内胆道的病变。124例危重患者中，大都伴有重度高血压、酸中毒、黄疸、心梗、呼衰、血小板低下等，这时手术，患者可能会出现心脑血管意外、出血、酸碱平衡失调、多器官功能衰竭等致死性并发症。为此，B超引导下介入治疗措施的应用，用最小的创伤，解决最大的问题。对1个器官穿刺引流效果欠佳者，可行多部位穿刺，如肝胆管结石或胆管癌患者，可联合胆囊、胆管穿刺，对胆源性胰腺炎患者可联合胆囊或胆管及胰腺囊肿穿刺。　　B超引导下的PTCD技术可迅速降低胆囊内压力，能有效治疗急性化脓性胆囊炎，只要有B超，局麻下在病床边就可以进行，患者可以接受。由于老年患者往往合并有严重的内科疾病，急诊胆囊切除术的病死率及并发症发生率为20%～40%，即使行胆囊造瘘术病死率也为6%～20%。本组患者均合并有严重的内科疾病，不宜行较大手术，增加治疗风险，本组18例胆囊穿刺无死亡及并发症发生。因此，老年急性胆囊炎伴有严重并发病，如急性心脑血管疾病、严重心律失常、高血压危象、严重呼吸系统疾病、多器官功能障碍等或发病已超过3 d，不适宜手术者应首选PTCD[5]。穿刺肿大胆囊较正常胆囊容易得多，但穿刺置管可以发生气胸、出血、胆漏、导管脱出造成胆汁性腹膜炎等并发症，本组无一例出现并发症。所以，穿刺前应B超检查了解胆囊位置、大小、周围器官情况，选择穿刺点，测量穿刺点至胆囊的深度及方向。为防止胆汁渗漏性腹膜炎，2周后拔管最为适宜，拔除引流管前应夹闭引流管48 h，观察患者无临床症状后方可拔管。本组实践显示，PTCD可以避免急诊手术带来的巨大风险，使许多伴有内科疾病的急性胆囊炎患者中毒症状得到缓解，争取时间处理合并症，渡过危险期后择期行胆囊切除术或其他方法治疗。18例患者穿刺引流48～72 h后，体温降至正常，全身情况迅速好转，经内科治疗情况明显改善后择期行胆囊切除术，治疗效果十分满意，它是使这些急危患者通向择期手术的桥梁。但经皮胆囊穿刺引流不能全部根治胆囊炎，急性胆囊炎患者经PTCD治疗渡过危险期、状态改善以后应择期行胆囊切除术或其他方法治疗。PTCD已经成为一种治疗梗阻性黄疸的安全方法，胆管引流对于改善胆系感染，其良好的疗效已被公认。肝胆管结石患者伴有胆系感染，出现高热、寒战，此时往往伴有脓毒症。通过PTCD建立通畅的引流，是解决菌血症及梗阻性黄疸的有效办法，本组病例中22例治疗前仍有寒战高热存在，抗生素治疗效果不理想，经PTCD治疗后全部缓解，说明PTCD对于改善胆系感染起着重要的作用[6]。本组病例在治疗中均行更高位置的肝内胆管穿刺，穿刺点位于左右肝管，置入PTCD引流更充分，以达到充分引流的目的。①充分引流后，患者的肝功能呈明显恢复趋势，且胆系感染得到控制；②引流液无连续性出血或出血见好转；③关闭引流管72 h以上患者无异常反应；满足上述条件后就可以拔除PTCD引流管[7]。　　在恶性梗阻性黄疸中PTCD引流术有许多优点：①降低胆道压力、减轻黄疸。本组34例总胆红素从术前的(331.21±91.15)mmol/L下降为(121.22±43.16)mmol/L。②改善肝功能：血清转氨酶从术前的(153.12±30.13)U/L下降为(56.22±14.23)U/L，凝血酶原时间由术前的（22.11±5.19）s下降为（15.14±3.18）s。这说明PTCD引流可明显减轻黄疸，改善肝功能，为择期手术奠定基础，3例不能手术者带管出院，改善了生活质量。　　对胰腺假性囊肿，可经皮穿刺抽吸置管引流治疗，而无须等待4～6周囊壁成熟再处理，大多数患者往往能得到治愈。与剖腹手术相比，其创伤小，并发症少。如主胰管正常，或有狭窄而不与囊肿相同者可采用经皮引流。经皮多次穿刺抽液不如采用置管引流好，因后者可减少患者痛苦，感染机会少，且可以反复灌洗囊腔和囊腔造影。B超引导下找到合适的进针点避开胃及肠管，当囊肿较大时，囊肿前壁有部分囊壁能顶开胃肠道通过网膜组织直接与腹壁相连，这时穿刺置管比较安全[8-9]。　　PTCD置管引流术的并发症主要有：①出血：常见出血部位有穿刺腹壁、穿刺进肝处、刺破血管。本组有9例并发出血，8例经保守治疗痊愈，1例死亡。②胆漏：本组穿刺肝脏部位胆漏2例、刺破胆囊5例、穿刺管脱落肝脏穿刺部位胆漏3例，穿刺胆总管造成胆漏1例。后经手术治疗痊愈。　　总之，PTCD治疗腹部危重症具有效果显著、安全、微创等优点，对一部分疾病是初步治疗，是后期手术的桥梁，而对另外部分疾病则是终末治疗，尤其在损伤控制外科中有重要的临床应用价值。【参考文献】　　[1] Schwab CW. Introduction： damage control at the start of 21 st century[J]. Injury Int J Care，Injury，2004，35(7)：639-641.　　[2] Rotondo M， Schwab CW， Mc GonigalMD， et al. “Damage control”： an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma，1993，35(3)：375-382.　　[3] Parr MJ， Alabdi T. Damage control surgery and intensive care [J]. Injury，2004，35(7)：713-722.　　[4] Beals DA. Does minimal access mean minimal relationship? Defining the physician-patient relationship in postmodern culture[J]. Semin Laparosc Surg，2002，9(4)：218-221.　　[5] 贺声，冀振华，夏念信，等. 超声引导经皮胆囊穿刺置管引流术在老年急性胆囊炎中的应用[J]. 中国医学影像学杂志，2003，19(3)：280-282.　　[6] Macha DB， Thomas J， Nelson RC. Pigtail catheters used for percutaneous fluid drainage： comparison of performance characteristics[J]. Radiology，2006，238(3)：1057-1063.　　[7] 卢再鸣，郭启勇，刘兆玉，等. 介入技术在肝胆管结石外科手术前后的应用探讨[J]. 中国实用外科杂志，2004，24(2)：82-83.　　[8] Kariniemi J， Ojala R， Tervonen O. Feasibility of MR imaging-guided percutaneous drainage of pancreatic fluid collections[J]. J Vasc Interv Radio，2006，17(8)：1321-1326.　　[9] 陈焕伟，崔伟珍，王军华，等. 超声引导经皮引流治疗胰腺假性囊肿[J]. 中国微创外科杂志，2004，4(3)：235-236.