胆道镜下试用电凝治疗胆管乳头状瘤病１例
发表时间：2010-01-13 浏览次数：650次
作者：焦成文，皋岚雅，王坚，蔡珍福，张大治 作者单位：（上海市解放军四五五医院 肝胆外科，上海 200052）
【关键词】 胆管乳头状瘤病；电凝；胆道镜
1 病例资料
患者，女，60岁，江苏吴江市农民。因三次胆道术后30年，黄疸7个月伴发热1周，于2004年6月2日入院。30年前因胆囊结石在当地医院行胆囊切除术。3年前因胆总管结石伴黄疸再行胆总管切开取石、T管引流术。7个月前再次出现黄疸伴发热，在当地医院再行胆总管切开、T管引流术。术中见胆总管内无明显结石，肝内外胆管可见胶冻样黏稠液体，抽取做细胞学检查未见异型细胞。术后初期黄疸减退，2个月后黄疸再加深，并伴发热，体温38℃～39℃，T管造影提示胆总管未见明显结石影，左右肝管及肝内胆管未显示，MRCP报告为肝门部胆管炎性狭窄，右肝管及肝总管结石可能，胆汁性肝硬化，脾肿大，少量腹水。入院前每日T管引流胆汁约200 ml，其中有胶冻状物。入院查体：T37℃。慢性病容，巩膜重度黄染，皮肤色泽暗淡、黄染。腹稍膨隆，未见明显腹壁浅静脉曲张。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)。肝功能示：ALT 66.4 U/L，AST 132.8 U/L，γ?鄄GT 186.3 U/L，AKP 183.5 U/L，Tbil 567.3 μmol/L，Dbil 439.6 μmol/L，TP 56.3 g/L，ALB 29.4 g/L。CEA 10.7 ng/ml，AFP和CA19?鄄9正常。给予保肝、退黄、支持和利尿治疗，并行胆道镜检查，见胆总管中段以上胆管内充满胶冻状物，影响视野，胶冻状物通过胆道镜难以吸引出来，胆总管下段无胶冻状物，下端通畅，胆道镜(外径5.2 mm)能较轻松地通过Oddi’s括约肌进入肠道。退出胆道镜，改用吸痰管进入胆管，抽吸出150 ml淡黄色胶冻状物，再行胆道镜检查，视野较前明显清晰，见左肝管及其近端胆管黏膜光滑，未见新生物，右肝管开口处黏膜出血，并有血凝块，加上胶冻状物粘附，右肝内胆管显示欠清。10 d后再行胆道镜检查，见胶冻状物较前次减少，视野亦较前次清晰，发现肝总管内有较大的新生物，呈珊瑚样，基底部宽约20 mm，右后支胆管开口处亦见一新生物，基底部宽约10 mm，远端随胆汁飘浮；右后支胆管黏膜充血水肿，其近端胆管黏膜见散在微绒毛样物；右前支胆管黏膜光滑，前支下段见1枚直径约8 mm的结石。镜下钳取新生物5块，病理提示乳头状腺瘤，伴局部上皮细胞异型增生。多次于胆道镜下行肿瘤电凝烧灼治疗（普通电凝装置加废旧网篮），直至肿瘤坏死。治疗过程中每日用注射器从T管抽吸出胶冻样胆汁10～30 ml，并用5?鄄Fu经T管灌注。经上述治疗后，黄疸渐减退，肝功能好转，腹水消失，食欲增加。复查肝功能提示ALT 46.5 U/L，AST 109.1 U/L，γ?鄄GT 129.2 U/L，AKP 142.8 U/L，Tbil 360.5 μmol/L，Dbil 231.1 μmol/L，TP 62.3 g/L，ALB 36.2 g/L。患者好转出院。出院后继续每天用注射器抽吸胶冻状胆汁，曾一度病情保持稳定，但随后黄疸逐渐加深，出院后3个月死于肝衰。
2 讨论
胆管乳头状瘤病很少见。本病名称尚未统一，国外称为胆管乳头状瘤病，国内有多种名称，如胆管乳头状瘤、胆管多发性乳头状瘤、胆管乳头状腺瘤病及胆管乳头状瘤病等。因其具有多发性、双侧性和广泛累及胆管树的特点，所以有人认为统一命名为胆管乳头状瘤病较为合理[1]。
本病的病因尚不明了，可能与结石和炎症有关。结石和炎症的长期刺激引起胆管上皮增生，并进一步引起乳头状增生，甚至乳头状瘤。本例患者即合并有肝内胆管结石。肉眼见胆管内有多发的乳头状或息肉状新生物，附于胆管壁上，大多数患者可见到胶冻状粘液。镜下可见肿瘤呈多发性乳头状结构，一般不向胆管壁深层浸润，部分患者可见到细胞异型增生和恶变。本病多发生于中老年人，男性居多。主要临床表现为黄疸和胆管炎，黄疸多为间歇性。本病病程较长，有长达20年的，显然与胆管癌不同。晚期则发展为胆汁性肝硬化、门脉高压和肝功能衰竭。
本病术前诊断困难，易误诊。以下检查有助于诊断：?譹?訛超声检查：具有无创、价格低廉等优点，应列为首选。多数病例表现为胆管扩张，部分病例可见到胆道结石。典型病例可见胆管内强回声或等回声光团，后方不伴声影，向管腔内突出。?譺?訛上腹部MRI+MRCP：通过多方位扫描及胆道成像，典型病例可见胆管内异常影像，结合临床表现应考虑到此诊断。但不典型病例可能只见到胆管扩张，或同时见到胆管内结石。?譻?訛CT检查：典型病例可见到边界清楚的实质性肿块向胆管腔内突出，并有强化。此项检查的阳性率并不比磁共振高。?譼?訛ERCP：内镜检查时发现十二指肠腔内有胶冻状黏液，甚至见到十二指肠乳头有胶冻状胆汁冒出，则明确提示胆道内存在分泌黏液的肿瘤，包括本病［2］。由于粘稠的胶冻状分泌物可能影响造影剂的分布，出现假性充盈缺损，从而影响诊断。?譽?訛胆道镜：由于可在直视下检查并做活检，胆道镜是唯一可以做出最终诊断的检查手段，同时还可以作治疗，可于术中及术后进行。本病例即是于术后借助胆道镜诊断的。?譾?訛选择性肝动脉造影：典型病例可见肝动脉分支“合抱”现象，在静脉相可见到肿瘤染色。
本病的治疗较为困难。由于术前大多不能确诊，有时即使术中确诊，但由于病灶多发，术中难以决定是否可行根治性手术。外科手术仍是本病的首选治疗方法。肿瘤局部切除或刮除加上胆道引流虽然可缓解症状但不久就会复发。如果能确定病灶局限于某一肝段或肝叶，或局限于半肝，相对应地行肝段、肝叶或半肝切除，对提高生存期大有帮助。有人试用激光治疗本病，认为是一种有效的治疗手段［3］。笔者利用电凝烧灼治疗，取得了一定疗效，认为此种治疗方法也不失为一种有效的治疗手段。分析此病例最终死亡的原因，不是电凝烧灼治疗无效，而是因为肿瘤太过于广泛，除了较大的肿瘤外，胆管末梢仍有很多较小的呈微绒毛样的肿瘤，而我们暂时还找不到好的办法来对付它。另外，肝脏移植可以作为本病的最终治疗手段。
【参考文献】
[1] 朱冠保，程骏，陈宗静. 胆管乳头状瘤病[J]. 肝胆外科杂志，1999，7(2)：118-120.
[2] Lam CM， Yuen ST， Yuen WK， et al. Biliary papillomatosis[J]. Br J Surg，1996，83(12)：1715-1716.
[3] Meng WC， Lau WY， Choi CL， et al. Laser therapy for multiple biliary papillomatosis via choledochoscopy[J]. Aust N ZJ Surg，1997，67(9)：664-666.
