32例肝胆管结石行胆肠Roux-Y吻合术分析
发表时间：2009-09-11 浏览次数：686次
作者：王同宪，莫同珍 作者单位：兰考县中心医院 普外科，河南 兰考 475300
【关键词】 胆结石;外科手术;胆肠吻合
肝胆管结石是我国的常见病和难治性胆道疾病，胆肠Roux-Y吻合术是治疗胆石症的重要手术方式之一。我院自1999年3月至2005年3月间共收治肝胆管结石32例，采用胆肠Roux-Y吻合内引流术，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女20例，年龄25～78岁，平均46.2岁，均有长期反复发作的胆管炎及梗阻性黄疸病史，既往有胆石手术史者9例，其中2次胆道手术者2例，结石位于左肝胆管者11例，双侧胆管结石18例，肝门部胆管结石3例。
1.2 手术治疗情况 本组均有肝内外胆管多发结石伴胆管扩张，胆总管直径最大达5.5 cm，取出胆总管最大结石为5.5 cm×8 cm×8 cm。1例肝左外叶萎缩行肝左叶切除、胆管空肠吻合术，31例行胆总管切开取石，胆管成形，胆肠Roux-Y吻合术，其中4例于左右肝管结合部切开行“肝胆管盆”式内引流术。
1.3 结果 本组治愈31例，死亡1例，术后死于多器官功能衰竭，并发切口感染2例，T管造影肝内胆管残余结石2例。术后随访28例，随访时间3年至5年，按黄志强评分标准评定，疗效优(无任何症状)19例(65.5%);良好(偶有右上腹痛，无发热、黄疸)8例(27.5%);差1例，疗效优良率为96.5%。
2 讨论
2.1 胆肠吻合术的适应证 胆石症的治疗原则为：“取净结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流”，胆管空肠Roux-Y吻合术是其中重要的手术方式。但胆肠Roux-Y吻合术放弃了Oddi括约肌的生理功能，为非生理性手术，使胆汁引流永久性改道，此为胆肠吻合术后发生胆管炎的重要诱因。因而，对于胆石症患者行胆肠吻合术，应严格掌握适应证，不能滥用[1]。一般而言，在下述情况下，可考虑胆肠吻合术：?譹?訛肝内外胆管结石并肝外胆管病变包括肿瘤、炎性狭窄、囊性扩张等，切除病变不能恢复正常生理胆汁通道的胆道重建。?譺?訛胆石症并有Oddi括约肌功能障碍不能恢复或炎性狭窄者。?譻?訛Mirizzi综合征Ⅲ，Ⅳ型合并胆总管狭窄不能整形修复胆管瘘口或修补后可能造成狭窄者。需要强调的是，胆肠吻合必须建立在狭窄的胆管被彻底纠正后，若吻合口上仍存在胆管狭窄，即吻合不但无用，而且会引起术后频繁发作胆管炎。
2.2 胆肠吻合术的缺点和并发症 胆肠吻合术治疗肝内外胆管结石的术式多种，如胆总管十二指肠吻合术;胆管空肠Roux-Y吻合术;间置空肠胆管十二指肠吻合术;以胆总管空肠Roux-Y吻合为基础的各种抗返流术式等，无论采用何种术式，术后都可能有一定的缺点和并发症[2]。?譹?訛胆肠吻合改变了肠道的解剖和生理功能，胆管空肠Roux-Y吻合术后胆支肠襻蠕动和餐后蠕动明显减弱，而且与十二指肠蠕动不协调，甚至发生逆蠕动，影响引流的效果，且容易造成内容物的淤积，增加逆行感染的几率。?譺?訛肠道菌群易位：由于肠襻蠕动减弱，肠内容物潴留，导致细菌过度繁殖，这些细菌可成为致病菌导致术后胆管炎发作和肝功能异常。?譻?訛返流性胆管炎：不少临床研究表明，返流性胆管炎的发作与胆肠返流关系密切，发生率约10%～15%，其中以胆总管十二指肠吻合术为最高，国外报道为10.9%[3]，国内周孝思报道达60%[4]，胆管空肠Roux-Y吻合为最低，发生率为6.4%[3]。?譼?訛诱发癌变：胆肠吻合术后胆管癌的发生率较正常人群明显增高，其中以胆总管十二指肠吻合术后癌变率为最高，胆管空肠Roux-Y吻合术为最低[3]。这个现象可能与胆总管十二指肠吻合术后胆管感染的发生率较高有关。目前认为，胆管癌的发生与胆管炎的反复发作有密切的关系。
2.3 胆管空肠Roux-Y吻合的选择及优点 胆管空肠Roux-Y吻合术游离空肠段至40～60 cm，具有空肠襻自由移动范围大，吻合口无张力及吻合口大小不受限制等优点，是近年来应用广泛的一种胆道内引流术。大多数肝内胆管结石分布于左右两叶，不宜手术切除，只能选择肝内胆管狭窄切开、成形、扩大开口，解除梗阻，通畅引流，减少结石复发。肝内胆管狭窄切开，成形和胆肠Roux-Y内引流是治疗肝内胆管结石的有效方法，但必须消除胆肠吻合口上方胆管狭窄。吻合口的宽大通畅是预防胆道再发结石和逆行感染的关键所在[5]。我院4例行“肝胆管盆”胆管空肠Roux-Y吻合，效果满意。另外胆肠侧侧吻合术后，吻合口远端胆管形成盲端，结石或食物残渣堆积在盲端，可引起反复腹痛、发热等症状，造成“盲端综合征”，胆管空肠Roux-Y吻合术，将胆总管横断后远端闭锁，近端与空肠行端侧吻合，消除了盲端的隐患。
2.4 胆肠吻合术注意事项 手术操作不当会引起吻合口狭窄等并发症，加之胆肠返流，加剧了感染和结石的发生。因此，行胆肠吻合应注意：1 确认吻合口位于梗阻以上的健康胆管，用以完成吻合的组织必须血供良好。2 黏膜对黏膜的单层缝合，采用可吸收线，结打在外。3吻合口要够大。4胆肠吻合口放置引流管支撑，支撑时间不恰当是不少患者治疗失败的原因。5胆肠吻合呈“Y”型，保持顺位，上行肠襻应位于结肠后位。6失功能肠段约40～60 cm。
【参考文献】[1] 李绍强，赖佳明，梁力建，等. 胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，10(11)：739-743.
[2] 梁力建，李绍强. 关于胆肠吻合术的思考[J]. 中国实用外科杂志，2004，24(1)：41-42.
[3] Tocchi A， Mazzoni G， liotta G， et al. Lati development of dile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainge for begnin disease：a follow-up，study of more than 1 000 patients[J]. Ann Surg，2001，234(2)：210-214.
[4] 周孝思. 肝胆管残余结石防治措施的探索和演变[J]. 中国实用外科杂志，2000，20(9)：518-521.
[5] 马如彪，李旭东. 胆道结石患者术后残余结石再次手术的探讨[J]. 兰州医学院学报，2002，6(2)：80.
