腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术后肝功能异常的临床分析
发表时间：2009-08-22 浏览次数：716次
作者：吴志明，娄建平，陈江，代明盛，孟兴成，马国峰，王国军 作者单位：绍兴县中心医院 中国医科大学绍兴医院 外科，浙江 绍兴 312030
【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术（LC）和开腹胆囊切除术（OC）后肝功能异常的临床资料，观察两种术式对患者肝功能的影响有无差异。方法 对我院2005年10月-2007年10月接受了LC和OC的136例患者作前瞻性研究，分别于术前和术后２４ h抽取外周静脉血检测肝功能指标：直接胆红素(DBIL)，间接胆红素(IBIL)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)，碱性磷酸酶(AKP)和γ?鄄谷氨酰转肽酶(GT)。其中LC组93例，OC组43例，并对两组患者年龄、性别、身高、体质量、手术时间、胆囊炎症类型与肝功能异常率进行统计分析。结果 LC组肝功能异常发生率高于OC组(P<0.05)，两组间的年龄、身高、体质量、手术时间和胆囊炎症类型差异无统计学意义，LC组中女性患者明显多于OC组(P<0.05)。在肝功能异常的患者中均没有明显的临床表现。结论 在胆囊切除术后出现肝功能异常是常见的，不伴有临床表现，LC组高于OC组，与患者年龄、身高、体质量、手术时间和胆囊炎症的类型无关。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；开腹胆囊切除术；肝功能异常；对比研究
随着腹腔镜手术的广泛开展，愈来愈多的研究报道在腹腔镜手术后常常出现无法解释的自限性的肝功能异常[1-2]。临床医生考虑可能有胆道损伤，导致更进一步的手术探查，给患者带来不必要的手术创伤和经济损失。为了观察腹腔镜胆囊切除术（LC）和开腹胆囊切除术（OC）对患者肝功能的影响以及两组间年龄、性别、身高、体质量、手术时间与胆囊炎类型的关系，我们进行了相关研究，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 分析我院2005年10月至2007年10月间行腹腔镜胆囊切除术（LC）和开腹胆囊切除术（OC）的患者，其中LC组93例，OC组43例，年龄15～70岁，平均46.8岁。慢性胆囊炎胆囊结石113例，急性胆囊炎胆囊结石23例。
入选标准：?譹?訛接受腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的患者；?譺?訛既往无黄疸、肝炎、严重感染以及免疫系统疾病；?譻?訛术前化验检查，DBIL、IBIL、ALT、AST、AKP以及γ?鄄GT均在正常范围；?譼?訛不伴有肝内外胆管结石(生化、放射、手术或ERCP)。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 由同一外科手术组进行手术。两组患者均采用同一麻醉药物处方，气管插管，静脉复合全身麻醉。所有患者在术中输注2升晶体液，双下肢使用间歇冲气装置，预防血栓形成[3]。LC组用四孔法，气腹压力保持在12 mmHg。术中常规切除胆囊后，胆囊床电凝处理。OC组常规切除胆囊后，出血点缝扎止血。不进行术中胆道造影。术后病理学检查确定急性与慢性胆囊炎。
1.2.2 观察指标 所有患者术前和术后24 h均检测：?譹?訛直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)和γ?鄄谷氨酰转肽酶(γ?鄄GT)；?譺?訛乙肝和丙肝抗体；?譻?訛凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间（PPT）、国际标准化比值（INR）；?譼?訛白蛋白水平；?譽?訛上腹部肝胆胰超声检查。
1.2.3 统计学方法 分别对两组患者的肝功能异常发生率、年龄、性别、身高、体质量、手术时间、炎症类型进行统计学分析。计数资料采用
字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有接受LC和OC手术的患者术后均顺利恢复，均未出现临床不良反应，术后均随访3～6个月，证实无结石残留和胆道损伤。LC组中肝功能异常发生率明显高于OC组（P<0.05），LC组中肝功能异常最多的指标依次是ALT（55.91%）、AST（40.86%）和DBIL（43.01%），见表1。LC组和OC组患者的年龄、身高、体质量、手术时间和胆囊炎症类型均未发现差异有统计学意义。而LC组中女性患者多于OC组（P<0.05），见表2。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术后，高达80%的患者出现难以解释的肝功能指标升高[1-2]。本研究表明，LC和OC对患者肝功能均有不同程度的损伤，特别是ALT、AST和DBIL的改变，更反映了LC和OC同样对肝脏与机体有一定的刺激和损害。但是，这种影响是暂时性的，不影响患者肝功能的恢复。我们按照严格的排除标准目的是去除所有已知的引起肝功能改变的干扰因素(胆道病变和慢性肝疾患)。同时，我们更进一步排除可能的胆囊脓血症(急性和慢性对比，P>0.05)。因此，所有肝功能指标升高的原因都可以归结为手术本身。我们认为，OC对肝功能的影响主要与手术中肝脏牵拉、挤压、麻醉药物和应激反应等影响了肝脏血流有关；LC对肝功能的影响目前主要考虑是由于气腹引起腹内压力增高[4]，即使压力只有10 mmHg的升高也会降低内脏灌注，降低肝脏血流[5-7]。Morino等[8]报道了一小部分的患者气腹的时间与肝功能改变之间有显著关系，并进一步研究发现：一个不使用气体或低气腹压的技术对肝功能的影响比常规14 mmHg气腹要小。我们的研究没有提示气腹时间与肝功能改变之间的关系，但发现LC患者肝功能改变的发生率明显升高，与多数文献报道一致。这些改变是CO2压力影响，还是CO2量的增长通过体积起作用？或者说压力和CO2量同时作用于肝脏?Takagi[9]猪模型试验显示明显增高的CO2压力增加了肝静脉内CO2分压；而腹压增高导致中心静脉显著狭窄，中心静脉血流速降低，肝血流灌注下降。这还需要更进一步的试验如对比CO2和其他气体做气腹来说明问题。此外，术中对肝脏的牵拉和挤压，术中电刀对肝脏的热损伤及热电效应导致肝外胆管反应性收缩和术中钳夹肝动脉右支或任何供应肝脏的迷走动脉分支等也可能是腹腔镜胆囊切除术后肝功能改变的原因，但需要更进一步的研究评估，例如与创伤较小的超声刀进行对比等。
总之，在腹腔镜胆囊切除术后和开腹胆囊切除术后出现肝功能异常是常见的，不伴有临床表现，但腹腔镜胆囊切除术后肝功能异常发生明显高于开腹胆囊切除术，与患者年龄、身高、体质量、手术时间以及胆囊炎的类型无关。腹腔镜胆囊切除术后肝功能异常的原因是多方面的，而且肝功能在短期可以恢复，无临床不良反应[1-2]。因此实施腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。但是外科医生对胆红素的升高表示出明显的担忧。我们对术后DBIL和AKP的指标进行了观察，只有当这些指标升高后我们才会对肝功能进行更进一步的监测。
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