经皮肝胆道金属支架治疗肝门部胆道恶性梗阻

    作者：王金波，李小平    作者单位：宁波鄞州人民医院 1.肝胆科，2.消化科，浙江 宁波 315040

    【摘要】  目的 探讨经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）途径胆道金属支架治疗ERCP失败或不能耐受ERCP的肝门部恶性胆管梗阻患者的疗效和相关并发症。方法 回顾分析此类患者48例的临床资料和随访资料。结果 48例中支架置放成功46例，成功率98%；2周后退黄显效37例，有效7例，有效率95.5%；支架通畅时间6~33周，平均（21.3±8.6）周；术后腹腔内出血2例，胆漏2例，气胸1例，术后感染3例经对症处理后好转。结论 经 PTC途径胆道金属支架置入术操作成功率高，安全有效，可有效地保持胆道引流通畅，减轻黄疸，改善患者生活质量，延长患者生命。

    【关键词】  黄疸，阻塞性；经皮肝穿刺胆道造影；金属支架

    随着内镜技术的发展，ERCP下胆道支架治疗胆道恶性梗阻具有微创、疗效可靠的特点，已被广泛使用。但仍有部分因胃肠胆道术后或肿瘤浸润等原因ERCP失败。此类患者选择经皮肝胆管外引流(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)，临床表明其经济、有效[1]。但经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）途径置入金属支架术较PTBD更符合人体生理需要，临床应用日益广泛[2-3]。本研究旨在观察PTC途径胆道金属支架操作的成功率和安全性，了解其临床效果。

    1  资料和方法

    1.1  病例资料  2003年7月至2007年10月间因ERCP失败或因心肺功能不全，全身情况差不能耐受ERCP的恶性胆道梗阻患者48例，行经皮肝胆道穿刺胆道内金属支架治疗。其中男28例，女20例；平均（57.5±12.2）岁。胆红素平均（112.6±96.3）μmol/L。疾病包括胰头癌12例，肝癌8例，胃癌9例，胆管癌7例，胆囊癌6例，其他肿瘤6例。其中毕II式残胃8例；Whipple术后5例；胆肠吻合术后5例。梗阻部位：肝内胆管梗阻8例；肝总管梗阻10例；胆总管梗阻30例。

    1.2  仪器设备  COOK公司PTCD-22号穿刺针，菲利浦CV-12 DSA，COOK公司及南京微创PTC胆道金属支架。

    1.3  方法  患者取仰卧位，在X线透视下选择穿刺点及穿刺方向，做好标志（一般为右腋中线第6或7肋间，向剑突方向水平进针，穿刺右侧扩张胆管。个别患者从剑突下穿刺左侧扩张胆管），常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，以PTC穿刺套管针按预定方向穿刺，然后边退针边用针筒吸引，见黄色或白色或黑褐色胆汁后，用碘造影剂造影，确认扩张胆管，拔出针芯，插入导丝，用扩张管扩张，护送导丝通过狭窄段，进入十二指肠腔。造影确认狭窄段位置及长度后，沿导丝置入金属支架，到位后释放（支架远端超出狭窄远端2~3 cm）。留置导丝，用PTCD引流管造影，观察造影剂通畅后结束操作。

    1.4  疗效观察  所有患者术后观察并发症，每周测肝功能，如2周血胆红素下降50%以上为显效，胆红素下降但小于50%为有效，不下降或反而上升为无效。出院后门诊随访或保持电话随诊。支架失效标准：2周时胆红素较入院时无下降或反而上升；随访中胆红素下降后再上升大于支架置入2周时水平或家属认为皮肤黄疸较支架置入前更明显。

    2  结果

    2.1  穿刺手术情况  48例患者选择右肝管穿刺46例，左肝管穿刺2例。PTC穿刺次数：1~6次，平均（2.1±1.1）次。支架置放成功46例，失败两例，改为PTCD外引流；支架置放成功率95.8%。

    2.2  术后退黄效果  2周后退黄显效37例，有效7例，无效2例；显效率80.4%，有效率95.5%。随访4周至21个月，因黄疸或合并胆道感染死亡6例，其他原因死亡27例，中途失访7例。支架通畅时间6~33周，平均（21.3±8.6）周。

    2.3  相关并发症  术后腹腔出血2例，止血治疗后好转；胆漏致胆汁性腹膜炎2例，保守治疗4~7d后自愈；气胸1例，术后感染3例经对症处理后好转；1例支架移位及3例操作时支架位置不佳再次置入支架。11例出院后支架失效，4例再次置入金属支架，3例改为PTCD内外双引流，4例行PTCD外引流。

    3  讨论

    胆道恶性梗阻多由于原发或继发性胰腺、胆管、胆囊、肝门部肿瘤或胆管周围淋巴结压迫引起。梗阻后黄疸及肝功能损害可引起肝昏迷死亡、重症胆管炎等，严重影响患者生活质量和存活时间。有效的胆管引流不仅可以提高患者的生活质量、延长生存期，而且可以为部分患者创造化疗、放疗或根治性手术的机会[4-5]。随着内镜技术的发展，以往的手术方式已渐少使用，一般首选ERCP下胆道支架引流术。但对许多因各种原因无法行ERCP的患者，经皮肝胆道穿刺引流是明智选择。目前临床使用的PTCD外引流创伤小，手术成功率高，引流效果确切。但胆汁外引流破坏了胆汁的正常生理功能，影响消化吸收，易引起酸碱平衡混乱，引流管易脱落阻塞、创口易感染，影响患者生活质量。近年来，经PTC途径植入金属胆道支架克服了外引流的许多缺点，已成为治疗此类患者的有效手段而被重视。Kaiho等[6]报道21例无法手术切除的肝门部胆管癌合并黄疸患者，经PTC途径置入金属支架，操作成功率100%，充分引流者12例，部分引流者9例，17例黄疸消退，其中10例至死黄疸未复发。支架通畅时间（3.76±43.64）个月。Rieber等[7]报道65例恶性胆道梗阻者置入95根金属支架，83.3%的患者术后黄疸减退，平均随访97.1 d后30%黄疸维持较低水平，黄疸复发率仅15%。Roeren等[8]报道92例恶性胆道梗阻者金属支架置入成功率100%，黄疸减退者91%，远期再梗阻率22.7%。国内邹晓平等[9]研究表明经皮PTC植入金属支架胆道内引流术近期引流效果显著，且操作安全，并发症少。本研究结果表明经皮肝穿刺胆道金属支架置入术成功率高，引流效果好，与文献报道一致。

    文献报道经PTC胆管内引流的远期疗效显著优于外引流。Shinchi等[10]报道肝门部患者内引流与外引流相比，生存时间明显延长（平均生存时间6.4和4.4个月，P<0.05），缩短生存期内住院时间（每个月平均14.2 d和27.3 d，P<0.05）。Polikarpov等[11]报道内引流和外引流平均生存期分别为7.9和2.1个月，1年生存率分别为25%和10%。邹晓平等[9]研究发现经皮肝穿刺金属内支架内引流与导管外引流相比，近期前者较后者黄疸消退更快更显著。湛先保等[12]研究表明经皮肝穿刺胆道金属支架内引流远期疗效也优于导管外引流。

    经PTC途径支架置放术主要的并发症包括胆管炎、出血、胆漏及支架移位，症状严重者处理困难可出现生命危险，也可诱发致死性心律失常。所以患者选择应慎重，并非所有此类患者均可施行该手术。操作时应谨慎，规范。我们体会到，预防胆道感染首先应确定胆道支架引流通畅，所以支架置放后应造影检查，如发现支架欠通畅，可用气囊扩张，调整支架位置，必要时重新置入支架，或同时留置外引流。肝内胆管梗阻型患者，由于肝内胆管互不相通，PTC穿刺时易有造影剂潴留诱发感染，试穿刺造影时要严格无菌，注射造影剂量要小，如需更换穿刺部位必须尽量抽净造影剂，否则极易引发胆道感染。为了观察并发出血、胆漏情况，可留置PTCD外引流管24~48 h后拔除。研究认为[9]PTCD术后内引流与外引流组早期并发症发生率差异无统计学意义。

    本研究表明，经PTC途径胆道金属支架置入术是一种操作成功率高、较安全的胆道引流方法，对ERCP失败的恶性胆道梗阻患者可有效地保持胆道引流通畅，减轻黄疸，改善患者生活质量。

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[6] Kaiho T， Miyazaki M， Ito H， et al. Treatment of unresectable hepatic hilar malignancies with self-expanding metallic stents[J]. Hepatogastroenterology，1999，46(29)：2781-2790.

[7] Rieber A， Brambs HJ. Metallic stents in malignant biliary obstruction[J]. Cardiovasc Intervent Radial，1997，20(1)：43-49.

[8] Roeren T， Tonn W， Richter GM， et al. Percutaneous therapy of malignant obstructive jaundice using expandable metal stent： a prospective study of 92 patients[J]. Rofo，1996，165(2)：181-187.

[9] 邹晓平，湛先保，李兆申，等. 胆管内外引流治疗内镜难治性恶性胆道梗阻的对比研究[J]. 中华内科杂志，2004，43(2)：109-111.

[10] Shinchi H， Takao S， Nishida H， et al. Length and quality of survival following external beam radiotherapy combined with expandable metallic stent for unresectable hilar cholangiocarcinoma[J]. J Surg Oncol，2000，75(2)：89-94.

[11] Polikarpov AA， Kozlov AV， Tarazov PG， et al. Role of interventional radiography in the treatment of the hepato-pancreatoduodenal area， complicated by obstructive jaundice[J]. Vopr Onkol，2002，48(2)：238-243.

[12] 湛先保，李兆申，邹多武，等. 经皮经肝胆管内外引流术治疗恶性胆道梗阻的疗效观察[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23(6)：410-412.（编辑：鲁翠涛）