股骨干合并同侧股骨颈骨折的治疗体会

　　作者：孙建森,章中良　　作者单位：

　　【关键词】 股骨干 同侧股骨颈

　　临床上股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种较严重的创伤，本次研究对20例治股骨干合并同侧骨颈骨折患者采用手术内固定治疗取得了较满意效果。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1 一般资料 选择1996年1月至2007年12月富阳第二人民医院的20例股骨干合并同侧股骨颈骨折患者，均为男性，年龄21～52岁，平均(33.10±1.21)岁，同时合并同侧股骨髁上骨折8例、髌骨骨折10例、髋臼后壁骨折2例、股骨颈骨折按Pipkin分型[1]Ⅰ型4例、Ⅱ型14例、Ⅳ型2例。其中漏诊1例。

　　1.2　手术方法 急诊处理均采用硬膜外麻醉下手法复位髋臼后壁骨折伴股骨头脱位(除1例漏诊病例)。2例合并髋臼后壁骨折未能手法复位，Ⅱ期(伤后5~14d)予以髋臼钢板螺钉手术治疗。股骨颈骨折Ⅰ型采用髋关节后侧入路，Ⅱ型和Ⅳ型采用髋关节后外侧入路，20例患者均采用中空螺钉固定股骨颈骨折。

　　1.3　综合膝髋关节评分标准　(髋关节疗效参照Thompos和Epstein评分标准[2];膝关节疗效参照Lysholm和Gillquise评分标准[3])优：屈膝髋关节>90°，行走无疼痛、跛行;良：屈髋<90°行走无疼痛跛行;可：屈膝<90°行走无疼痛跛行。

　　2　结果

　　随访14～48个月，平均(22.11±1.24)个月，全部病人均获得骨性愈合，愈合时间6~7个月，未发现股骨头坏死。髋关节创伤性关节炎1例，骨化性肌炎1例，膝关节僵硬1例。

　　综合膝髋关节评分标准结果：优17例，良2例，可1例。

　　3　讨论

　　在股骨干骨折内固定治疗前，应先对股骨颈骨折进行解剖复位，这对骨折的稳定性及愈后很重要。在股骨颈主钉置入前应临时用2-3枚克氏针固定，以防再次移位，可以减轻股骨颈周围血供的破坏。如果闭合复位失败应积极切开复位，使股骨颈骨折解剖复位，减少或避免潜在的严重并发症如骨折不愈合或股骨头坏死。

　　股骨干骨折合并同侧髋部骨折的漏诊率较高是此类骨折的另一特点。初诊髋部骨折漏诊率可达40%以上。造成漏诊的原因可能是患者多处受伤，主诉时忽略了疼痛较轻的部位，加之因伤情严重，医生查体不细致而造成。其次首诊医师对此种损伤缺乏认识，未能及时全面的检查，导致漏诊1例(占50%)。本次研究认为对怀疑股骨干骨折的患者，均应拍摄包括髋部和膝部的股骨全长X线片，这样又能了解应用内钉固定时必要的髋部情况，也不至于造成其他部位骨折的漏诊。对有疑问者应常规进行CT扫描，可以避免漏诊。

　　强大的暴力经膝部沿股骨干至股骨头与髋臼壁，这一过程中，由以下三种因素和一种特殊体位决定骨折及合并症的多样性和复杂性：①受伤时屈髋程度。当创伤瞬间屈髋<60°，股骨头与髋臼壁接触较多，除发生股骨颈骨折外可致髋臼骨折(本次研究有2例);屈髋>60°，股骨头与髋后壁接触较少，除股骨颈骨折外同时伴有髋关节后脱位;②股骨干的强度。股骨干的强度随年龄增长而下降，合并股骨干及髁上骨折(本次研究有4例)，平均年龄44岁，高于本次研究有平均年龄(33.10±1.21)岁;③暴力大小及受力点。当受力点为髋骨时即发生髋骨骨折(本次研究有5例)，经力的传导所致的骨折程度与暴力大小密切相关;④一种特殊体位，即屈膝屈髋位。本次研究有20例患者均为摩托车驾驶员，发生车祸时就处于这种特殊体位。

　　术后处理与功能锻炼。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折是一种严重的创伤，治疗非常困难。其处理恰当与否对患者的骨折预后、功能优良有着十分重要的关系[1，2]。其中膝髋关节同时损伤，术后恢复显得尤为重要，不能早期功能锻炼，易造成髋内翻或旋转畸形，关节功能恢复差[3]。本次研究出现屈膝<90°，术后恢复欠佳，主要存在矛盾是：术后膝关节早期CPM应用，可以促进康复，而股骨颈骨折术后早期仍需进一步保持下肢中立外展位，来持续皮牵引2周，然后通过一套内固定系统达到两处或两处以上骨折的坚强固定，并进行CPM功能锻炼，骨关节并发症明显减少。本次研究的20例股骨干合并同侧股骨颈骨折患者治疗后，骨折复位良好、固定牢固、并发症少，患肢功能恢复快、功能障碍少。

　　【参考文献】

　　1 荣国威，五承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004. 928.

　　2 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005.164-169.

　　3 马海渔.髋关节后脱位合并骨头骨折随诊分析[J].骨头关节损伤杂志，2003.18(4)：257.

　　4 徐生根.股骨头骨折13例报告[J].中国骨伤杂志,2003.16(2)：95.

　　5 叶晖,林其仁.髋关节脱位合并股骨头骨折的治疗[J].中国骨伤杂志,2005.18(6)：375.