多发性创伤33例诊疗体会

　　作者：吴崇三　　作者单位：云南迪庆州维西县人民医院外科

　　【关键词】 创伤,诊断,治疗

　　资料与方法

　　2006年8月～2009年8月收治多发性创伤病人33例，男23例，女10例，年龄13～68岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤5例，挤压伤4例，钝器伤1例，刀刺伤2例，肛门异物直肠贯通伤2例。伤后至入院时间0.5～5小时21例，5～24小时11例，>144小时1例。

　　临床表现：颅脑损伤，双侧瞳孔大小不等，对光反射迟钝5例;呼吸困难，多根肋骨骨折6例;血气胸4例;腹部疼痛，腹膜刺激征阳性28例;开放性腹部损伤1例;肛门少量出血2例(其中1例直肠指检流出血性脓液);镜下血尿4例;脊柱骨折3例;四肢骨折16例;有不同程度创伤失血性休克30例。

　　治疗方法：入院当天胸腔闭式引流4例，反常呼吸肋骨牵引1例，剖胸探查肺裂伤修补1例，剖腹探查27例，入院48小时后剖腹探查1例(入院时无明显开腹指征)。脾破裂切除10例，肝破裂修补12例，小肠破裂修补5例，小肠破裂部分肠坏死行肠切除2例，肠系膜破裂修补缝扎止血3例，膈肌破裂修补1例，膀胱破裂修补1例，直肠破裂修补1例，乙状结肠造瘘1例，胰尾挫裂伤3例，腹膜后血肿5例，所有腹部手术均放置腹腔引流管，4例病人合并肾挫伤。6例腹腔脏器破裂术后病情平稳，其中1例因腰椎粉碎性骨折转院，4例因颅脑损伤需CT检查转院，1例因髋关节粉碎性骨折转院。

　　结 果

　　治愈25例，好转6例，死亡2例。死亡原因：1例感染脓毒血症，多器官功能障碍综合征(MODS)，1例重型颅脑损伤呼吸循环衰竭。

　　讨 论

　　多发性创伤常是判断伤情与抢救生命同步进行，清除阻塞气道的口咽部异物或分泌物，加压包扎或清创缝合活动出血的伤口，不危及生命的肢体骨折或部分脊柱骨折应待伤员病情进一步稳定后再作处理。建立2条以上静脉通路，根据瞳孔大小及光反射，有颅内高压者降颅压，预防和解除脑疝发生。如病情危重不可能行胸腹部X线摄片、B超等检查，凝有胸腔脏器损伤者行胸腔穿刺，如抽出不凝血液或气体，行胸腔闭式引流，有反常呼吸作胸壁固定或肋骨牵引。观察气体及血液的引流量，观察血氧饱和度，如引出大量气体或每小时引出血液大于100ml，即使面罩给氧血氧饱和度仍低于正常，则剖胸探查，防止呼吸衰竭死亡。凝有腹腔脏器损伤，在左或右下腹腹腔穿刺，抽出不凝血液、尿液或肠内容物，则考虑腹腔脏器破裂，做好术前准备，剖腹探查。胸腹腔穿刺术是明确胸腹部脏器损伤的简单、安全和有效措施，诊断迅速，为抢救伤员赢得时间。严重多发性创伤的处理重点和先后顺序十分重要，应优先处理危及生命的损伤，颅脑胸腹伤是处理的重点，病情重者应简化术前检查，尽快手术。对于生命体征较平稳的伤员，护送做仪器检查，如头颅胸腹脊柱四肢作必要的X线摄片及腹部B超检查，发现气胸或血气胸，行胸腔闭式引流，观察生命体征等病情变化，必要时开胸探查。如发现膈下游离气体或B超发现实质脏器的破裂，腹腔积液，腹穿又得到阳性结果，再结合临床症状及体征，应果断开腹手术探查。对非严重损伤，伤情平稳，剖胸或剖腹探查指征不甚明显者，应密切观察病情变化，可在不同时间反复胸腹部的检查或诊断性穿刺。详细了解病史，细致体格检查很重要，不应过分依赖B超或X线摄片检查，本组有1例肛门直肠贯通伤病人，是野外从高处坠落，地上小木桩插入肛门，腹痛呈持续加重，肛门少量流血2小时入院，查下腹压痛反跳痛，肛门轻度挫裂伤，直肠镜检查未见直肠破裂，腹部B超和腹部立位X线摄片无异常，腹穿阴性，根据病人及家属叙述进入肛门内木桩长度和症状，结合体征，诊断直肠上段破裂可疑，行开腹探查，术中见直肠与乙状结肠交接处管径较细部分肠壁贯通伤约2cm×1cm，因伤后时间短，肠壁炎性水肿轻，无肠坏死行Ⅰ期肠吻合，术后10天痊愈出院。

　　【参考文献】

　　1 黎沾良.多发性创伤的救治策略.临床外科杂志,2005,13(6):309-330.