创伤性膈肌破裂12例诊治体会

　　作者：范国沧,李 淼 作者单位：136000 吉林四平，四平爱龄奇医院

　　【关键词】 膈肌破裂

　　创伤性膈肌破裂是临床上易造成漏诊、误诊及延误治疗的疾病，及时诊断和手术是救治本病成功的关键。我院外科于2000年1月～2006年1月，共收治创伤性膈肌破裂12例，体会如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男11例,女1例，年龄16～58岁，致伤原因车祸2例，刀伤8例，枪伤1例，牛角挑伤1例;闭合伤3例，开放伤9例。受伤至入院时间30min 8例。9例开放伤中，7例位于下胸部，2例伤口位于左上腹。9例均有胸腹部疼痛;8例伴呼吸困难;6例出现休克;5例出现腹膜炎体征。12例行胸腹部X线检查提示膈肌上升，其中6例胸腔见胃或肠影，4例提示血气胸，肺纹理不清。腹腔穿刺10例，结果阳性7例。

　　1.2 操作情况 左侧膈肌破裂7例，中心偏左2例，右侧3例，按参考文献[1]分级方法，本组Ⅱ级膈肌破裂1例，Ⅲ级膈肌破裂9例，Ⅳ级膈肌破裂2例。胸腹腔脏器操作情况(除膈肌破裂外)：左肺裂伤2例处，右肺裂伤1例处，肝破裂4例处，脾破裂4例处，胃破裂3例处，胃体远端横断伤1例处，回肠破裂1例处，横结肠破裂1例处，大网膜破裂2例处，共计19例处。

　　1.3 处理方法 本组12例均行急诊手术，入院当天手术10例，次日手术2例，12例均修补膈肌，胸腹腔脏器损伤的处理包括肺修补3例次，肝修补4例次，脾切除3例次，胃修补3例次，胃部分切除吻合1例次，回肠部分切除吻合1例次，横结肠修补1例次，大网膜缝扎止血修补2例次。放置胸腔闭式引流12例，胸腹腔引流7例。

　　1.4 结果 本组12例均治愈，合并切口感染1例，合并创伤性湿肺1例，右侧胸腔积液1例。

　　2 讨论

　　2.1 诊断 创伤性膈肌破裂往往合并胸腔或腹腔内脏损伤及多发性内脏损伤，膈肌破裂后，由于胸腹腔的阶梯压力差，使腹腔内脏疝入胸腔，一旦发生膈肌疝内容物易发生嵌顿或绞窄。膈肌破裂的临床表现与胸腹腔脏器损伤的性质、程度、膈肌裂口大小、伤后入院时间、肺和心脏受压等情况有关，常常是胸部与腹部症状体征同时出现，症状轻重殊异。分析本组8例术前有典型症状、体征而确诊，另4例术前呼吸困难不严重，因腹膜炎剖腹探查确诊。胸腹部X线检查提示膈肌上升是作出正确诊断简单、有效的方法。腹腔穿刺结果阳性，对膈肌破裂伴腹腔内脏损伤的诊断具有重要价值。

　　2.2 治疗 创伤性膈肌破裂一经确诊，应及时手术，即使是小裂口亦不能自愈。笔者认为，疑有胸腔脏器损伤者宜经胸手术，需要处理腹腔内脏损伤者，再另作腹部切口。创伤性膈肌破裂多为复合伤，术中应仔细、认真、全面、系统探查，根据探查结果，内脏损伤的程度及多少，按外科放置胸腔闭式引流，以保证术后肺迅速复张和防止胸腔并发症均有所裨益，经腹手术应酌情放置腹腔引流。术后应保证引流通畅，合理应用抗生素，合并胃肠破裂者常规放置胃肠减压3～5天，应注意维持水电解质平衡及支持治疗。

　　【参考文献】

　　1 孙海晨，朱佩芳.脏器损伤分级，中华创伤杂志，1998，14：143-147.