创伤性浮膝损伤的治疗

　　作者：安会春　　作者单位：黑龙江省大兴安岭韩家园林业局职工医院

　　【摘要】目的:探讨创伤性浮动膝关节损伤的治疗方法。方法:通过对147例浮膝损伤病人的治疗进行回顾性分析，得出不同手术方法的利弊。结果:147例患者随访12~47个月，平均29.3个月，膝关节功能的优良率：早期一次手术为79.7%;分次手术为60.5%。144例骨折愈合，3例胫骨骨折不愈合经再次手术植骨外固定支架固定后获得愈合。3例出现伤口感染经治疗后愈合。另1例合并股动脉损伤经大隐静脉移植后出现感染而截肢。无1例出现骨髓炎。1例合并坐骨神经损伤的患者后遗足下垂。结论:浮动膝损伤在条件允许的情况下应尽早手术治疗，并根据骨折的不同类型选择手术方法。早期两处一次手术较分次手术膝关节功能恢复好。

　　【关键词】浮动膝,膝关节,骨折内固定

        创伤性浮膝损伤多为高能性外力致伤，因其伤情复杂、合并症多、后遗症重早已引起临床上的重视。我院2005~2010年共收治此类患者147例，均采用手术治疗，取得了较满意的疗效。

　　1. 一般资料

　　本组共147例，年龄9~73岁,平均年龄为44.7岁，男91例，女56例，左侧93例，右侧54例，开放性浮动膝为50例，闭合性损伤为97例。119例为交通事故，占81%，19例为重物压伤，占13%，9例为高处坠落伤，占6%。其中合并腹腔脏器损伤15例，胸外伤11例，颅脑伤34例，其他部位骨折40例。3例合并坐骨神经损伤。合并创伤性休克57例。

　　2. 分型标准

　　按张伯勋等[1]分类法：Ⅰ型双髁骨折56例;Ⅱ型骨干骨折57例;Ⅲ型为混合型，其中Ⅲa型干髁骨折20例，Ⅲb型股骨髁或干和胫骨髁或干同时发生3处或4处骨折14例。

　　3. 治疗方法

　　伤后首先处理危及生命的损伤和并发症，如颅脑伤、胸部伤、内脏伤、休克等。对于浮动膝本组147例患者均行手术治疗，入院后86例在24小时内完成股骨及胫骨骨折的切开复位内固定或外固定支架固定。其余61例在24小时内完成单处骨折复位内固定或胫骨结节骨牵引，并行胫腓骨骨折及Colle′s骨折手法复位外固定，并在伤后5~37天病情稳定后于全麻或硬外麻下完成手术。股骨骨折45例用解剖钢板内固定，44例用加压钢板螺丝钉内固定，43例用带锁髓内钉内固定，8例用L型钢板内固定，3例用梅花针内固定，4例用外固定支架固定;胫骨骨折37例用解剖钢板内固定，45例用加压钢板螺丝钉内固定，40例用髓内钉内固定，13例行T型钢板内固定术，5例行钢丝捆扎加Ender`s内固定术，7例用外固定支架固定。

　　4. 结果

　　147例患者获得有效随访12~47个月，平均29.3个月。143例骨折愈合，4例胫骨骨折不愈合经再次手术植骨外固定支架固定后获得愈合。3例出现伤口感染经治疗后愈合。另1例合并股动脉损伤经大隐静脉移植后出现感染而截肢。无1例出现骨髓炎。1例合并坐骨神经损伤的患者后遗足下垂。86例在伤后24小时内完成手术者术后随访11~41个月，平均28.5个月，其中85例骨性愈合;优45例，良23例，可13例，差5例。61例先后行股骨及胫骨骨折手术的病人术后随访13~47个月，平均30.1个月，其中59例骨性愈合，优25例，良13例，可13例，差10例。

　　X2检验结果：p<0.05，提示：早期一次手术治疗效果优于先后分次手术。

　　5. 讨论

　　创伤性浮膝损伤是指由于高能、高速暴力造成的同侧股骨、胫骨骨折的一种复杂的严重损伤。复杂性在于此类损伤不仅多为开放性骨折同时常常合并全身其他组织器官的损伤，如创伤性休克、颅脑损伤、内脏损伤、躯干及其它部位骨折、神经血管损伤等，而且往往同时造成膝关节稳定结构损伤、关节内骨折等。不仅给临床的正确诊断、及时治疗合理固定都带来了困难，而且漏诊误诊的病例时有发生。因此，创伤性浮膝损伤及时诊断、早期正确处理、对挽救生命、减少并发症、降低致残率及病死率均显得非常重要。

　　5.1创伤性浮膝损伤的诊断 目前临床上对于创伤性浮膝损伤的诊断尚不一致，Bansal、Letts、Winquist等均提出不同的诊断标准[2]。靠近膝关节两端的同时骨折宜作为创伤性浮膝损伤的诊断标准，而远离膝关节的两处同时骨折，不易造成膝关节的不稳定，不易形成浮动的连枷关节。本组127例创伤性浮膝损伤均按此标准选择。创伤性浮膝损伤的分型按张伯勋[1]等分成干型、干髁型、双髁型3种分型方便临床应用，在选择治疗方法及疗效评定方面均较实用。在临床工作中我们常常因为患者病情严重、时间紧，注意到胸腹部损伤而忽略四肢局部的检查，或重视开放性骨折而忽略了闭合性骨折，往往造成漏诊误诊。本组病例出现了2例漏诊，给病人的治疗带来了不利的影响。因此，应全面检查病人，特别是交通伤后出现的同侧肢体多发骨折应考虑有创伤性浮膝损伤的可能。

　　5.2手术的时机 创伤性浮膝损伤是强大的直接和间接暴力综合的恶果，易直接致严重的合并创伤，并使其创伤反应与骨折本身远较一般骨折复杂、严重，因而强调早期诊断、早期处理并行。伤后膝关节处于不稳定的状态，维持膝关节的稳定性对保护骨折处的血供、促进骨折的愈合及恢复膝关节的功能十分重要。因而主张争取在生命体征稳定后及全身情况允许条件下立即妥善处理骨折。应及早地予以切开复位内固定，力争一次行多处骨折的稳固固定，恢复膝关节的稳定结构。在病情不允许的情况下，应争取先行固定其中一处骨折使“浮膝”处于相对稳定状态，是一种恢复肢体功能的有效方法[3]。

　　5.3内固定方法的选择 创伤性浮动膝内固定方式的选择除考虑骨折的部位、类型外，还需考虑伤者的生命体征及肢体的软组织情况。手术时应考虑骨折固定的稳定、骨折端血运的损伤、手术操作、时间及术后功能影响才能选择好内固定的材料和方法。总之，内固定材料的选择宜根据骨折类型和伤情的具体情况而定，决不可刻意追求某一种方式的固定。

　　浮动膝是一种发病率不断增加的严重损伤，它加大了临床治疗和护理难度，同时患者提出了更高的要求[3]。浮动膝术后的并发症如骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合及关节僵直的发生率远远超过单纯的股骨或胫骨骨折，而最常见的并发症是关节僵硬部分病人需要行膝关节松解术，但是效果欠佳。通过对浮动膝的不断认识，使我们了解到恢复膝关节功能的重要性，经过对不同治疗方法的对比分析可以得出，早期两处骨折手术一次性完成的患者在膝关节功能方面与分次手术相比，前者功能影响较轻。在全身情况允许条件下选择合适的内固定材料，并尽快同时行两处骨折坚强的内固定及术后进行早期功能锻炼，是保证膝关节功能恢复的关键。

　　参考文献：

　　[1]张伯勋,朱盛修.浮膝损伤.创伤杂志,1989;5：145~147 3.杨明富，赵欣然，金鸿宾.51例浮动膝关节损伤的治疗.中华创伤杂志,2001;17：479~481

　　[2]姬中毅.股骨远端骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2001;16(6)：27

　　[3]万春友，金鸿宾.创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析[J].中华骨科杂志，1997;17(6)：357~360