标准创伤大骨瓣治疗高血压基底核出血26例

　　作者：李明,姜新建　　作者单位：马鞍山市人民医院

　　【摘要】 目的 探讨标准创伤大骨瓣治疗高血压基底核出血的疗效。方法 分析标准创伤大骨瓣治疗高血压脑出血26例患者的临床资料、手术方法及疗效。结果 死亡4例，根据GOS评分在术后6个月随访恢复良好6例，中度残疾8例，重度残疾4例，植物状态4例。结论 标准创伤大骨瓣治疗高血压基底核出血能够降低病死率，明显提高患者生存质量，效果明确。

　　【关键词】 标准创伤大骨瓣,高血压,底核出血

　　我院2002～2008年采用标准创伤大骨瓣治疗26例伴有瞳孔散大变化的高血压脑出血患者取得一定疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组26例，男性18例，女性8例，年龄38～78岁，均有高血压病史。其中38～40岁2例，41～50岁10例，51～60岁7例。61岁以上7例。本组患者术前均发生昏迷，其中GCS 3～5分18例，GCS 6～8分8例，两侧瞳孔散大18例，单侧瞳孔散大8例。26例患者术前均行急诊CT检查，血肿50～100 ml，平均72.5 ml(均未计破入脑室内积血)，中线偏移>1 cm者占18例，偏移<1 cm者8例。患者发病至手术6 h内4例，6 h～1 d内5例，1～5 d 17例。均在患者瞳孔变化1～3 h内手术。本组中25例首先均在神经内科给予保守治疗，时间不等，但发生瞳孔变化后即转手术;另1例在外院保守治疗5 d发生瞳孔变化转入我院手术治疗。

　　1.2 手术方法 根据本组手术方式及高血压基底核区出血的其他治疗方法，我们认为：幕上基底核区血肿≥40 ml，中线偏移≥10 mm，进行性加重的意识障碍，脑疝形成者，采用标准创伤大骨瓣是较好的手术方式[1,2]。所有患者均在全麻下进行手术。手术入路：切口均起于耳前1 cm，颧弓上缘，垂直颧弓上达颞线向上后行于顶结节前下方向前止于中线发际内 。皮肌瓣翻向颅底，骨窗前下缘平前颅底，咬去蝶骨嵴外1/3，达中颅底。清除血肿：将硬脑膜弧形剪开翻向中线，于颞中回电烧并切开皮层0.5 cm左右穿刺抽吸，明确血肿位置后，深入皮层清除血肿，根据术中脑压情况决定是取颞肌筋膜修补脑膜或直接将脑膜同颞肌缝合以起减张作用，硬脑膜外置引流管外接引流袋。术中均去除骨瓣后关颅。

　　1.3 术后处理 患者术后均给予脱水、利尿、抗感染及预防消化道出血等相关治疗，有效控制高血压，防止再出血。对于短期内难以苏醒者及早给予气管切开并加强呼吸道的护理，防止脑缺氧，注意预防和纠正电解质及酸碱平衡紊乱的发生。

　　2 结果

　　26例生存22例，死亡4例占15.4%。22例患者在术后6个月随访情况，根据GOS评分恢复良好6例，中度残疾8例，重度残疾4例，植物状态4例。

　　3 讨论

　　高血压脑出血的手术方式多样，常规有开瓣清除血肿、小骨窗开颅、立体定向钻孔碎吸等，但高血压基底核出血病死率仍较高，手术效果亦不理想。标准创伤大骨瓣是临床上常用于外伤患者的术式[3]，具有以下优点：①止血彻底可靠，彻底清除坏死脑组织和脑内血肿，术后复查CT血肿清除率达90%。②能有效降低颅内压，一方面降低因颅高压引起的继发性脑损伤，改善脑血流量，减轻继发性脑梗死的发生[4]，另一方面可减少脱水剂的使用时间，降低内环境紊乱及肾功能损害等并发症。本组26例采用标准创伤大骨瓣治疗高血压脑出血，效果明确。一般认为高血压脑出血在6 h内血肿形成自行止血，在脑实质水肿损害以前争取早期手术，及时清除血肿，解除脑受压，改善脑血液循环，促进脑细胞尽快恢复，可减少术后致残率。否则6 h后，因脑出血、脑水肿逐渐加重，脑损害逐渐加重。可形成脑疝、脑干受压和轴性移位，产生继发性脑干受损，手术效果往往较差。因此，目前大多数学者的观点较一致，发病后6 h内清除血肿即超早期手术是最佳手术时机[5]。本组4例在发病后6 h内手术患者术后恢复良好，生活均能自理;而其他因在内科保守治疗过久待脑疝形成后往往术后效果较差。本组高血压基底核出血量>50 ml，血肿及水肿范围广泛，生命预后往往较差。此外术后除常规降颅压、抗感染、有效控制血压，防止再出血等治疗外，对于术后预计短期内难以苏醒的患者应及早行气管切开并加强呼吸道的护理，预防并控制肺部感染，及时监控和纠正酸碱平衡紊乱，都是降低患者病死率，提高生存率的重要因素。本组植物状态及生活不能自理的患者比例较高，有待进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] 王卫余，朱君明，卢刚，等.高血压脑出血不同手术方式的治疗.中华急诊医学杂志，2005，14(6)：520-521.

　　[2] 孙二平，刘红章，周伟，等.手术治疗高血压脑出血182例.中原医刊，2007，34(12)：61.

　　[3] 吕立权，江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用.国外医学神经病学神经外科学分册，2002,29(3):204-206.

　　[4] 张卫华，陈宝忠…，等.额颞大骨瓣开颅治疗特重型壳核出血42例.中华神经医学杂志,2003,2(2):98-99.

　　[5] 蒋福刚…，等.高血压性脑出血外科治疗的若干问题.华夏医学，2003，16(3)：427-428.