创伤性血气胸患者的护理查房

　　作者：蔡丽月,魏彩虹　　作者单位：泉州市正骨医院，福建 泉州

　　[关键词]创伤性血气胸,护理,查房

　　1 物品准备

　　患者病历、X光片、CT片、查房所需物品：查房本、记录本、监护仪(血压计)、听诊器、体温计。

　　2 查房过程

　　2.1 病历简介 患者，男，26岁，以“车祸致头、腹、右手、双下肢多处出血疼痛面色苍白1 h。”为主诉，于2006年5月6日由急诊收住入院。缘于1 h前在高速公路上发生车祸后，出现头部、左胸、腹、右手、双下肢多处出血疼痛，伴胸闷，下腹部明显疼痛。右手掌、右前臂、头部多处疼痛出血、出血量不详、伴头晕、非旋转性、脸色苍白、肢体冰冷、无明显呼吸困难、心悸、无二便失禁、腹痛、进行性腹胀、无恶心呕吐、无人事不省、肢体抽搐，由120急诊送来本院，予行头颅CT检查示“未见明显异常”，拍片报告为：右掌骨多处骨折及右桡骨下段骨折，胸片报告左胸外带阴影，肋膈角变钝，B超报告“左胸腔积液，腹部未见明显异常”腹部2次穿刺各抽出大约10 ml不凝固血液，未见脓球等，急诊科紧急输注“贺斯”1 000 ml及“平衡盐液”后，转手术室抢救手术。拟“全身多处严重复合伤―创伤失血性休克，左肺挫伤，左胸腔积血，腹部闭合性损伤腹腔脏器损伤出血，右前臂及腕关节毁损伤，头部外伤头皮多处裂伤，四肢多处皮肤软组织挫裂伤”平车转入ICU治疗。受伤以来患者精神差，二便未解，未饮水或进食，体重无明显改变。

　　2.2 创伤性血气胸的相关知识介绍 急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作达70%以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，如穿透或闭合的胸壁损伤、肋骨骨折、纵隔伤、胸膜联合伤、胸部异物以及挫伤窒息、损伤性湿肺、爆震伤，所谓闭合胸外伤三大综合征等伤均可合并血气胸。主要诊断依据：突发性胸痛、胸闷，有时可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等;内出血表现或失血性休克表现;体检：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、下胸部浊音或实音，呼吸音明显减弱或消失;辅助检查：X线、CT、B超、同位素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液;诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。紧急处理：封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。张力性气胸应立即排气。早期行胸穿或胸腔闭式引流，尽快拔除胸内积血，促使肺和膨胀、以改善呼吸功能，同时有助于观察有无进行性出血给以抗生素预防继发性感染。疑有胸内进行性出血，首先输入足量血液，以防止低血容量性休克，并积极准备剖胸探查止血。凝固性血胸在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染和机化。对已感染的血胸应按脓胸处理。早期行胸腔闭式引流是救治的关键外伤性血气胸易引起急性呼吸、循环衰竭，须及时诊断和治疗。X线检查是诊断血气胸的主要方法，对于有复合伤、昏迷、主诉不确切者，可行胸腔穿刺或CT检查确诊。对诊断明确的中等量以上血气胸，应立即行胸腔闭式引流术，此手术操作简便，有利于肺及早膨胀，改善呼吸循环功能，能及时观察病情变化，为进一步治疗提供依据，还能预防胸腔感染及凝固性血胸。

　　2.3 监护期间的观察与护理

　　2.3.1 常见并发症 急性肺水肿和成人呼吸窘迫综合征，消化道应激性溃疡，为防止上述并发症发生输液速度不可过快，量不可过多，对出现粉红色泡沫痰者可在氧气湿化瓶内加入25%～35%酒精以降低肺泡表面张力，改善肺水肿，对高流量面罩吸氧者仍无法改善缺氧症状应考虑气管切开防止呼吸窘迫综合征的发生，对应用糖皮质激素类的患者应考虑早期应用制酸药物以免激素过量导致消化道出血。

　　2.3.2 气胸的观察与护理 气胸是胸部创伤的常见并发症，可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。其危害往往比骨折本身更为严重，如开放性气胸伤口>2 cm，患者可在数分钟内因严重缺氧而致心跳骤停。张力性气胸是一种危及生命的胸外伤，常在短时间内引起呼吸循环衰竭，因此护理人员应密切观察病情变化。详细检查受伤局部，如发观胸壁有开放性损伤，应立即用大块无菌凡士林纱布及消毒敷料覆盖包扎，防止空气进入;严密观察患者意识、呼吸、血压、尿量情况，如发现患者呼吸困难、心率增快、面色苍白、四肢发凉甚至血压下降，应考虑有内出血或者张力性气胸发生，要立即报告医生进行处理;观察气胸消长情况，如果放置闭式引流管后，漏气情况十分明显，数小时后仍有大量气体外逸，X线片见肺膨胀不佳，应怀疑有支气管破裂的可能，要立即报告医生进行处理;张力性气胸注意排气不能过快过猛，以防突然放出大量气体，使胸内压骤然下降，纵隔发生复位性摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停;绝对卧床休息，24 h内避免过度用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口自行闭合;给镇咳药，防止咳嗽引起气管内压增高使裂口加大。

　　2.3.3 血胸的观察与护理 血胸在胸外伤中的发生率可高达75%，其血液来源多因肋骨或胸骨骨折刺破胸壁血管或胸内脏，血液流入胸膜腔所致。要及时判断胸内出血是否继续及出血速度，可依照以下几点来判断：输血补液后，患者血压、呼吸情况改善不明显;胸腔闭式引流放出积血后，连续观察4 h～6 h，如平均每小时引流量>100 ml且为鲜血;连续检查血红蛋白和红细胞计数持续下降，应及时通知医生处理。患者出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细数、血压下降、心率加快等急性失血和休克表现时，应迅速建立静脉通道，尽量输新鲜血，但要控制速度，根据监测中心静脉压的情况调节滴速，避免因输血过快而发生心力衰竭和肺水肿，不宜单纯输入晶体液，应以胶体为主，改善肺水肿，防治急性呼吸窘迫综合征。要保持胸腔闭式引流管通畅。大量血胸的治疗以闭式引流为主，护理中要经常挤压引流管，每30 min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。

　　2.3.4 胸腔闭式引流的护理 引流管应妥善固定，衔接紧密，严防接错;观察引流液的性质、量及颜色，如果经引流管1次排完积血后，仍持续不断有血性液体流出，每小时大于150 ml，持续3 h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多，1 min～2 min内达300 ml～400 ml，则应予夹管，定时开放，引流量≤800 ml/次，以免造成纵隔移位;观察胸腔内排出气体情况：应仔细观察引流管内气体排出多少和水柱波动大小;保持引流液通畅，防止感染;血压平稳的术后患者，应采取半卧位;定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止血凝块堵塞;防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱;水封瓶不可倒置式倾斜，不可高于胸部;每日更换水封瓶内生理盐水，先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血铂，严格遵守无菌操作，如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内以免造成污染或挫伤;如24 h以后，平静呼吸时，引流管内仍有大量气体溢出，则考虑有支气管断裂或肺组织破裂的可能，如咳嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大应考虑肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，必要时可以从第2肋间再置胸腔引流管;拔管指针：行胸腔闭式引流48 h后，若肺已复张，可夹管观察24 h，患者无不适症状者可考虑拔管。