28例坠落伤的诊断与治疗

　　　作者：马震寰 陈仲 郭毅 作者单位：云南省第二人民医院创伤中心，云南 昆明 650021

　　【摘要】 总结28例坠落伤的诊断和治疗。认为及早手术止血是救治成功的关键。

　　【关键词】 坠落伤,创伤,诊断,治疗

　　我院2002年1月~2004年12月共收治170例多发伤中，其中28例为坠落伤，现对其诊治分析如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性26例(均为建筑工人)，女性2例;年龄18～48，平均31.1岁。坠落高度3～30(平均7.61)m。伤后至就诊时间20分钟~7小时，平均2.06小时。本组严重多发伤17例，休克23例(其中3例血压为0);颅脑伤4例，血气胸12例，肺挫伤6例，脾破裂18例，肝破裂7例，结肠破裂5例，胃破裂4例，肾破裂2例，小肠破裂2例，肠系膜破裂2例，隔肌、胆囊及膀胱破裂各1例，后腹膜血肿17例，腹内脏器挫伤44处。骨折共82处，其中面部3例，肋骨13例，锁骨及肩胛骨各5例，骨盆11例，四肢32例，胸、腰、骶骨骨折共6例。关节脱位9例，其中右髋3例，腕关节3例，踝关节2例，胸、腰椎脱位2例。损伤部位及器官共197处，平均7.54处/例，≤5处者4例。

　　2 治疗与结果

　　行肝修补9例，肝纱条填塞止血2例，脾切除16例(其中自体脾片移植术5例)，胆囊及左肾切除各1例，其余腹内脏器修补17个。行胸腔闭式引流9例，膈肌和左下肺叶破裂修补1例，膀胱造瘘1例。骨折Ⅰ期内固定术6例，Ⅱ期5例(股骨钢板5例，尺桡骨钢板1例，胫骨钢板3例，椎管减压及椎弓根内固定2例)。临时行石膏外固定14例，胫骨结节牵引术2例。治愈20例，好转后自动出院6例。死亡2例，1例死于术后DIC及ARDS，1例死于术后重度颅脑伤及DIC。

　　讨论

　　应遵循边抢救边诊断的原则，先畅通气道供氧，开通2~3条静脉通道补液和输血以纠正休克，床旁完成摄片及B超检查。尽快明确剖腹和剖胸手术探查指征，缩短术前准备时间，遵循损伤控制性手术原则(DCO)，先处理致命性损伤，进一步复苏和分期手术处理非致命性损伤[1]。对血气胸≥20%者应于术前或全麻时行胸腔闭式引流术以便于观察和改善缺氧状况。本组对脾破裂者均行切除术，对2例肝破裂者采用纱条填塞止血，本组肝、脾同时破裂者9例(占56.3%)。本组1例从约30m高电梯通道内坠下的患者除骨盆和跟骨骨折、脾破裂和右肝及后腹膜血肿外，还伴有T12、L1爆裂骨折并不全瘫，在行剖腹探查术后第3天，行椎管减压及哈氏棒固定，术后恢复良好。另1例为从4m高处坠落时被空中钢管阻挡后造成T12、L1骨折并脱位，在行脾切除的同时行手法复位及椎弓根螺钉固定术后恢复良好。Schlegel等[2]报道在处理多发伤时对脊柱骨折及早手术治疗有利于脊柱的早期稳定并减少并发症。我们对于合并有四肢骨折的肝脾破裂病人根据伤情分别对待。早期行股骨骨折内固定术和骨盆固定可以稳定骨骼，病人可以坐起，有利于通气并大大减少早期并发症[3]。本组有4例股骨、1例胫腓骨骨折病人均在剖腹探查的同时行钢板内固定术。本组1例死亡，为开放性颅脑伤、左额叶挫伤、蛛网膜下腔出血、广泛前颅底骨折、颧弓、肋骨及骨盆骨折、脾破裂、后腹膜血肿及肾周血肿在行脾脾切除术中死亡，输血16.5U、血浆1330ml，此时治疗的重点应是颅脑损伤。另1例术中见脾门破裂出血、后腹膜巨大血肿、骨盆及左肱骨骨折，术后死于DIC所致的腹腔引流量增多和ARDS，其术后检讨：(1)术中止血是否彻底，简化的手术不等于粗糙的手术;(2)腹膜后血肿巨大时是否应该探查;(3)术后腹腔引流量增多时是否应该再次手术。

　　【参考文献】

　　[1]王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J].中华创伤杂志，2005，21(1)：32-35.

　　[2]Schlegel J,Bayley J,Yuan H,et al.Timing of surgical decompression and fixation of acute spinal fractures[J].J Orthop Trauma,1996,10(2):323-330.

　　[3]沈岳，蒋耀光.实用创伤救治[M].北京：人民军医出版社，2005.184-187.